跟骨關節內移位骨折的手術治療體會

范乃人 占衛兵 楊志芬

跟骨是人體最大的附骨，其骨折發生率占全身的2%、占足部骨折的80%。85%～90%跟骨骨折為關節內骨折[1]。跟骨關節內移位骨折多為高處墜落傷或車禍碰撞傷，多是波及關節面骨折的高能量損傷，其后關節面易塌陷，造成足跟變寬、跟骨內翻、關節正常的解剖關系發生改變等。以往多采用非手術治療，療效欠佳，常有疼痛、扁平足、內翻畸形等后遺癥，而影響患肢的正常功能。近年隨著外科技術的提高、內固定材料以及CT等影像學的發展和普及，手術治療取得了理想的效果[2]。陽春市中醫院2007年3月至2009年7月對40例46足跟骨關節內移位骨折采用切開復位內固定治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共40例46足，其中男28例35足、女12例13足。年齡18～ 62歲，平均年齡39.3歲。46足中左側25足、右側21足。致傷原因：高處墜落傷32例、車禍傷5例、跌傷2例、重物砸傷1例。骨折類型：閉合性骨折33例、開放性骨折7例。傷后癥狀：跟周腫脹疼痛、皮下淤血征、局部壓痛明顯等。患者術前均行跟骨正、側、軸位X線攝片及跟骨CT掃描。所有患者均按照Sanders分型（根據骨折片段的數目和冠狀位、軸位CT片來分類）：Ⅱ型15足、III型24足、Ⅳ型7足。

1.2 治療方法

7例開放性骨折均在傷后24h內手術；閉合性骨折患者在足和踝部腫脹明顯消退后采取手術治療。Sanders Ⅳ型骨折行Ⅰ期距下關節融合術，其余患者在止血帶控制下采用跟骨外側切口或內外側結合雙切口切開復位，可塑形鈦鋼板固定，螺釘通過鋼板固定到內側載距突及完整骨折塊上。術中植骨采用自體植骨，取自膨隆的外側壁及髂骨。常規安置引流管負壓吸引2～3d。術后常規使用抗生素5～7d；術后2d后指導患者進行趾和踝的主動活動；術后3個月左右可完全負重。

2 結 果

所有骨折均愈合，無切口裂開和內固定物斷裂等嚴重并發出現癥。本組患者40例46足全部獲得隨訪，隨訪時間4～35個月，平均隨訪時間15個月。2例患者出現切口感染，經過換藥后愈合良好；1例于術后10～12個月出現距下關節創傷性關節炎，行Ⅱ期距下關節融合術；1例術后出現腓腸皮神經損傷癥狀，未予特殊處理。按Maryland足部評分系統[2]進行評價，本組優23足、良18足、可5足，優良率89.13%。

3 討 論

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，多數為高處跌下或跳下，足跟著地壓縮骨折，少數為撕脫骨折。手術治療可在腰麻下整復，復位后可用小腿石膏固定4～6周。跟骨骨折康復期長，對晚期效果難以做出正確評價，無法對每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。對波及距下關節的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，近年多主張早期關節切開內固定術。累及關節的粉碎性骨折，必將引起不可恢復的損害，如于傷后早期行三關節或跟距關節固定術，療效較晚期手術好。

3.1 跟骨骨折手術適應證

跟骨骨折治療的基本原則為：盡可能達到解剖復位，恢復跟骨正常形態和關節面的平整，避免固定距下關節以保存距下關節活動，盡可能避免行石膏外固定，早期活動踝關節和距下關節。近年研究表明，手術治療的效果遠于非手術治療，手術恢復了距下關節的對合關系，能恢復跟骨原有的解剖形態[3]。非手術治療不易達到并維持解剖復位，遺留足跟增寬、關節面錯位、距下關節活動范圍減少、距下和跟骰關節炎等后遺癥。手術適應證包括后關節面骨折片移位超過3mm、跟距角喪失或100°以下、足跟明顯增寬縮短獲內翻畸形、嚴重粉碎性骨折等。開放性骨折、骨筋膜室綜合征及伴嚴重軟組織損傷骨折是急診手術的指征。有周圍血管疾病、年齡超過65歲、局部皮膚和軟組織條件差或有感染存在者是手術的禁忌證。

3.2 內固定術中注意事項

手術多采用利于傷口愈合的跟骨外側切口，緊貼跟骨外側壁自下向上銳性剝離，顯露距下關節。3根克氏針分別固定于腓骨、距骨頸和骰骨做“不接觸”牽開，這以維持距下關節、跟骨的外側壁和跟骰關節面的顯露。術中注意保護腓腸神經。對于關節面塌陷較輕的跟骨骨折可選用松質骨螺釘和重建鋼板作為內固定物，對于后關節面嚴重塌陷的粉碎性骨折或舌形骨折塊嚴重向上移位骨折可選用可塑性跟骨鈦鋼板。理想的內固定物可將粉碎的跟骨有機地連成一個整體，能達到正常足的生物力學性能，能夠維持足弓的強大承載能力。對骨折復位后出現的骨缺損是否術中植骨仍存爭議，Leung等[3]認為必須植骨，否則關節面塌陷將不可避免，將影響手術治療效果。植骨后關節面穩定，可獲得支撐力，有利于骨折愈合。盡可能做到解剖復位和穩定的內固定，確保關節面的平整；引流管不宜放置在切口轉角處，以免影響切口愈合；對切口轉角處皮膚采用褥式縫合，減少切口處的無張力，防止切口延遲愈合。

3.3 術后康復治療

跟骨大部分由松質骨構成，術后不應完全負重，但需盡早活動踝關節和距下關節。術后3個月左右攝X線片，骨折完全愈合后方可完全負重。

跟骨關節內骨折是復雜的骨折，術前對患者的病情要充分了解，在X線片基礎上應行CT掃描，正確評估跟骨后關節面的損傷及軟組織情況，指導治療方法及治療中內固定物的選擇。

術后需根據術中固定的牢靠程度制定長期康復計劃，以獲得滿意的遠期療效。

[1]張鐵良,于建華.跟骨關節內骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2):117.

[2]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classi fi cation[J]. Clin Orthop,1993(290):87-95.

[3]Leung KS,Yuen KM,Chan WS. Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum. Medium-term results[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75-B(2):196-201.