羊水栓塞的搶救與治療

刁毅濤

羊水栓塞是指分娩過程中羊水進(jìn)入母血液循環(huán)引起肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，是圍生期的一個(gè)少見的并發(fā)癥，但是病死率極高。在臨床上預(yù)見性觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀，提高醫(yī)務(wù)人員的搶救技能，可大大提高羊水栓塞的搶救成功率，成都市金堂縣婦幼保健院1994年1月至2009年9月?lián)尵戎委熝蛩ㄈ?例，現(xiàn)將搶救治療經(jīng)過總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例8例，年齡最小的21歲，最大的42歲。初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。剖宮產(chǎn)術(shù)4例，陰道分娩3例，鉗夾術(shù)人工流產(chǎn)1例。

1.2 警惕誘發(fā)因素

對有以下誘發(fā)因素的孕婦要預(yù)見性觀察病情，警惕羊水栓塞的發(fā)生：①胎膜早破或人工破膜后；②宮縮強(qiáng)烈或強(qiáng)直性子宮收縮，正在使用縮宮素（催產(chǎn)素）的孕婦；③胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)及大月份鉗夾術(shù)人工流產(chǎn)；④死胎不下、過期妊娠、巨大兒難產(chǎn)[1]；⑤高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)。

1.3 及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷

加強(qiáng)和孕產(chǎn)婦的溝通與交流，詳細(xì)詢問過去孕產(chǎn)史，及時(shí)了解孕產(chǎn)婦的自我感受及不適。高度重視患者的每一主訴及臨床表現(xiàn)，一旦患者突然出現(xiàn)：寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、呼吸急促等前驅(qū)癥狀[2]，再結(jié)合以上誘發(fā)因素要首先考慮羊水栓塞的可能，并積極組織搶救。

1.4 搶救與治療

①呼救，求助于醫(yī)院相關(guān)科室的力量。②迅速建立2條靜脈通道。③抗過敏，給地塞米松20～40mg靜脈注射或氫化可的松300～500mg加入液體中靜脈滴注。④維持呼吸，高流量面罩加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管。⑤維持循環(huán)，可選用平衡液、低分子右旋糖酐溶液、新鮮全血擴(kuò)容，如血容量已補(bǔ)足而血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)使用血管活性藥物多巴胺20～40mg靜脈滴注。⑥解除肺動(dòng)脈高壓。罌栗堿30～90mg加25%～5%葡萄糖20mL靜脈注射，每日用量最大不超過300mg。阿托品1～2mg，每15～30min靜脈注入1次，至癥狀好轉(zhuǎn)終止，主要適用于心率慢者。氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250mL靜脈滴注。⑦抽取血液標(biāo)本作各項(xiàng)化驗(yàn)檢查 如檢測凝血功能、血?dú)夥治觥⒉檎已蛩行纬煞值取＂啾M早使用肝素，出現(xiàn)癥狀10min內(nèi)使用最好，肝素25mg加入200ml0.9%氯化鈉注射液中快速靜脈滴入[1]。然后50mg 加入5%葡萄糖液500mL緩慢滴注，以后每4～6h給藥一次或酌情加用肝素用量。⑨警惕產(chǎn)后出血，盡可能輸新鮮血、血小板、凍干血漿、補(bǔ)充纖維蛋白原等，以補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防產(chǎn)后出血。如出血量較多，在輸血的同時(shí)給止血藥。如氨基已酸8～12g/d加入液體中點(diǎn)滴。⑩糾正酸中毒。首次靜脈滴注5%碳酸氫鈉200～300mL，最好能根據(jù)血?dú)鈾z查結(jié)果補(bǔ)堿。 防治心功能衰竭。注意控制輸液量，根據(jù)病情必要時(shí)使用西地蘭0.2～0.4mg加10%葡萄糖注射液20mL靜脈注射（時(shí)間不少于15min）。 防治腎功能衰竭。在血容量補(bǔ)足及血壓回升后，如每小時(shí)尿量仍＜20mL，則可選用以下方法：a.呋塞米40～100mg靜脈推注；b.20%甘露醇250mL半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注；c.利尿酸鈉50～100mg靜脈滴注。 產(chǎn)科處理。羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者，應(yīng)積極維護(hù)孕婦呼吸、循環(huán)功能，防治彌散性血管內(nèi)凝血及搶救休克，迅速終止妊娠。宮口開而未開全者行剖宮產(chǎn)終止妊娠。宮口開全者行產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時(shí)，必要時(shí)行子宮次全切除術(shù)。 預(yù)防感染。應(yīng)靜脈給予對腎臟毒性小的抗生素。

2 結(jié) 果

本組8例羊水栓塞患者，經(jīng)以上全力搶救均轉(zhuǎn)危為安，搶救成功率100%。

3 討 論

羊水栓塞的早期診斷，是治療成功的關(guān)鍵。凡在自然分娩、剖宮產(chǎn)手術(shù)、人工流產(chǎn)等產(chǎn)程中，孕產(chǎn)婦發(fā)生無其他原因可以解釋的臨床表現(xiàn)，如突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、胸悶、呼吸急促等癥狀，要首先考慮羊水栓塞的可能，并積極組織搶救。醫(yī)務(wù)工作者要進(jìn)行羊水栓塞相關(guān)知識(shí)及搶救技能的強(qiáng)化培訓(xùn)。并在院內(nèi)挑選各科技術(shù)精英成立羊水栓塞搶救隊(duì)伍，由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一指揮。平時(shí)工作中要注意以下幾點(diǎn)：①人工破膜時(shí)不能剝膜。②嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征，抑制過強(qiáng)宮縮。③不得在宮縮時(shí)人工破膜。④防止軟產(chǎn)道損傷。⑤鉗刮術(shù)時(shí)待羊水流盡再手術(shù)。⑥剖宮產(chǎn)時(shí)避開切口部位的血管及胎盤。⑦羊膜腔穿刺采用細(xì)穿刺針。⑧對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦，應(yīng)提高發(fā)生羊水栓塞警惕。⑨作好第四產(chǎn)程的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與出血不相符合的休克[1]。盡量做好預(yù)防羊水栓塞的處置措施，在產(chǎn)程中要有預(yù)見性地觀察病情，做到：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這是我院羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。

[1]王小彥.羊水栓塞6例搶救體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2008,10(23):181.