中西醫結合治療闌尾周圍膿腫102例

趙傳印

河南省周口市中醫院(周口466000)

闌尾周圍膿腫的形成，多因闌尾腔內糞石等異物阻塞，血液循環不良使闌尾發生炎性水腫和腔內積膿，因治療不規范、不及時造成闌尾壞疽、穿孔后自體大網膜及鄰近腸袢包裹局限形成的右下腹包塊，為外科常見的急腹癥之一。我院2005年3月-2009年1月收治闌尾周圍膿腫患者102例，根據當時病情隨機分為手術組和保組的治療方法，均取得滿意的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本觀察共102例，隨機分為兩組。手術治療組26例，男性19例，女性7例;年齡7～52歲，平均25.6歲;病程3～5d。保守組76例，男性51例，女性25;年齡12～79歲，平均53.7歲;病程5～7d。全部病例均具有下腹部或轉移性右下腹部疼痛病史;不同程度的發熱，體溫在38℃以上，右下腹部疼痛，局部壓痛 (+)，反跳痛 (+)。血常規檢查白細胞計數 >10×109/L，中性粒細胞>80%，B超檢查可發現右下腹闌尾區炎性包塊，其內有液性暗區。

1.2 診斷標準參照《外科疾病診斷標準》［1］:(1)有下腹部或轉移性右下腹部疼痛和闌尾炎病史，兼有氣滯血瘀與發熱癥狀;(2)發病時間>3d，有全身中毒及胃腸道反應癥狀;(3)血常規檢查白細胞計數 >10～20×109/L，中性粒細胞 >80%。(4)炎性包塊局限于右下腹部并可觸及較明顯的疼痛性包塊，有局限性壓痛及腹肌緊張體征，無明顯彌漫性腹膜炎表現;(5)B超檢查證實回盲部及闌尾周圍炎性包塊其內有液性暗區。(6)并能排除回盲部或其他原因引起的局限性腫塊。

1.3 治療方法(1)手術治療:手術治療組入院后積極術前準備，在麻醉下取右下腹探查切口入腹，護皮顯露包塊，分離粘連，敞開膿腫，吸凈膿液，常規切除闌尾，結扎荷包或“∞”字包埋闌尾殘端沖洗腹腔，闌尾殘端安放引流管，切口逐層沖洗消毒，關閉切口各層術終。術后應用三聯抗生素防治腹腔及切口感染。(2)中西醫結合治療:保守治療組采用中西醫結合治療，總治則為清熱解毒、活血化瘀散結并分期論治。組方為紅藤30g，蒲公英 30g，敗醬草 30g，牡丹皮 15g，連翹 15g，金銀花 30g，赤芍 15g，當歸 30g，桃仁 15g，丹參 30g，乳香 15g，沒藥 12g，川楝子 15g，黃芪30g，黨參15g，甘草12g。水煎早晚分服。早期重用清熱解毒之紅藤、敗醬草、連翹、金銀花等藥;熱盛便秘加芒硝6g，大黃10g(后下)。中期以清熱解毒、活血化瘀兼用，原方中加紅花15g等。后期常為闌尾周圍腫塊，治宜破瘀散結，原方可減乳香，沒藥，加三棱、莪術;輔以扶正可加黨參、黃芪;腹脹氣滯明顯者加柴胡、枳殼;濕熱者可加黃柏等。輔以補液、補充電解質，應用頭孢類、喹諾酮類、甲硝唑類抗感染治療。(3)外敷藥物治療:取芒硝 60g，黃柏 60g，黃連 60g，大黃 60g，生姜 60g，冰片 30g，搗爛如泥用適量蜂密調膏，在右下腹包塊處外敷，每日2次。

1.4 療效標準參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［2］擬定。痊愈:經非手術治療后，腹痛、惡心、嘔吐等全身及局部癥狀消失，體溫、白細胞計數恢復正常，右下腹局部壓痛，反跳痛消失，右下腹或近髂窩處包塊消失。好轉:自覺癥狀和疼痛體征明顯減輕。無效:右下腹膿腫及包塊范圍擴大并出現明顯波動感，白細胞計數明顯增高，高熱不退，全身狀況衰竭。

1.5 統計學處理計量資料以(±s)表示，采用 t檢驗和x2檢驗。

2 結果

手術組Ⅰ期闌尾切除并腹腔沖洗引流術26例，治愈21例，出現闌尾殘端瘺1例，經修補后愈合;4例出現切口感染Ⅱ期縫合丙級愈合，有效率80.77%。住院天數8～25d，平均18d。保守治療組76例，治愈73例，好轉1例，無效2例，有效率97.37%。住院天數12～19d，平均15d。保守組治愈好轉率與手術組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組共隨訪100例，隨訪率98%，隨訪時間11～24個月，平均17個月;隨訪期間手術組無復發，保守組復發32例(占42%)。兩組復發率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 中西醫結合保守治療的優勢本病屬中醫學“腸癰”范疇。蘇法青等［3］認為，腸癰多因飲食不節，損傷脾胃，濕熱內蘊，腸道運化失司，而腸道氣血瘀滯，蘊濕生熱，熱積不散，熱盛內腐，敗血濁氣壅遏醞而成癰。在其演變的過程中，始終存在著正邪相爭，決定著熱毒的局限與擴展，吸入與蔓延。故“氣”為腸癰的病理基礎;“瘀滯化熱”為其主要的病理環節;“熱邪輕重與正氣盛衰”為其病變化的關鍵。病位在“腸”;病機為“氣滯血瘀，郁久化熱，熱腐成膿”，熱腐相搏致陽明大腸血運障礙而形成包塊。因此治宜通里攻下，清熱解毒、理氣、活血化瘀三法并舉。黃國林［4］研究認為，大黃、牡丹皮、金銀花、連翹、紅藤等清熱解毒藥物均有抑菌或殺菌作用;桃仁、紅花、當歸、丹參等活血化瘀藥可改善血循環，增加局部血流量，促進白細胞吞噬作用，有助于炎癥消散與吸收;黃芪、黨參等扶正藥物能增加機體免疫功能;芒硝有瀉下作用。生姜、芒硝、黃芪、黃芩、大黃粉及冰片以蜂蜜調成膏狀，局部外敷，有泄熱軟堅，通滯逐瘀，促透并增加腸蠕動有利于炎癥消退等作用。因此，外敷中藥，具有調動機體內在的抗病能力，促進膿腫吸收消散，改變病灶部位的病原菌生長繁殖有間接的抑菌作用。黃軍平等［5］利用中西醫結合治療闌尾周圍膿腫，治愈率90%。因此我們認為，采用中西藥同用，內外兼治，調節機體免疫能力，保持腸道通暢等方法是治療闌尾周圍膿腫疾病的有效措施。

3.1 外科治療的觀點傳統觀點認為，闌尾周圍膿腫形成的病程長，手術有風險、腸瘺、殘端瘺、切口感染率高等而禁忌Ⅰ期手術，應在炎癥消退后3～6個月再行手術治療。近年來隨著外科技術的逐步提升;高效能抗生素的臨床應用，也使一部分闌尾周圍膿腫患者采用了手術治療的方法，從而取得了滿意的療效。Karaea等［6］研究認為:(1)腹痛劇烈有彌漫性腹膜炎、中毒癥狀嚴重者;(2)保守治療病情加重者;(3)小兒闌尾周圍膿腫的;(4)闌尾腔內有糞石的闌尾周圍膿腫患者，仍然主張Ⅰ期手術治療。劉西江［7］在2000-2008年間對128例尾周圍膿腫患者施行Ⅰ期手術治療，結果治愈123例，5例出現切口問題，治愈率96%。吳博等［8］運用腹腔鏡Ⅰ期手術切除闌尾治療小兒闌尾周圍膿腫125例，結果療效滿意。從而使闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術徹底治愈成為現實。手術并切除闌尾在闌尾周圍膿腫的治療時，只要仔細操作，是比較安全的，對患者是有利的［9］。闌尾周圍膿腫的早期治療，在補液、抗感染治療的同時，對于發病時間短，體征明顯，病情進展快，中毒癥狀重，有局限性或彌漫性腹膜炎體征的，保守治療短期內效果不佳的患者應手術治療。但要掌握好手術適應證，術中認真操作，注意保護正常組織，各個環節處理得當，打開膿腔時要充分吸凈膿液，以防膿液流出污染腹腔和切口，同時切除包裹附著膿苔之大網膜，以消除感染源，防止殘余膿腫的發生;能從一定程度上能減輕患者的痛苦，更是避免復發或延期再手術的主要措施。總之，闌尾周圍膿腫的治療在很大程度上應結合患者的實際情況而采取不同的治療方法，因人施治，才能達到滿意的效果。我們主張在急性闌尾炎早期應及時手術治療，闌尾周圍膿腫形成后采取中西醫結合保守治療的方法更為安全有效。

［1］何繼和.外科疾病診斷標準 ［M］.北京:科學技術出版社，200l:72.

［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準 ［M］.北京:人民軍醫出版社，1998:358.

［3］蘇法春，麻百家，柴振顯，等.中西醫結合治療闌尾周圍膿腫的體會［J］. 中國中西醫結合外科雜志，2001，8(2):107-108.

［4］黃國林.中西醫結合治療闌尾周圍膿腫30例 ［J］.中國中醫急癥，2007，16(1)：113-114.

［5］黃軍平，陳健忠，孫志龍，等.中西醫結合治療闌尾周圍膿腫的療效觀察［J］. 現代中西醫結合雜志，2008，17(19)：2990-2991.

［6］Karaca I，Altintoprak Z，Karkiner，et al.The management of appendiceal mass in children：is interval appendectomy neccessary［J］.Surg Today，2001，31(8)：675-677.

［7］劉西江.闌尾膿腫128例一次性手術治療體會中 ［J］.中國醫藥指南，2009，7(2)：82-83.

［8］吳博，崔華雷.小兒闌尾周圍膿腫的腹腔鏡手術治療臨［J］.小兒外科雜志，2007，6(2)：40-41.

［9］何鵬飛.闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術體會實 ［J］.實用外科學雜志，1992，12(4):181.