大承氣湯聯合抗生素治療肺癌合并阻塞性肺炎24例

紀 慶 王 濤

遼寧省錦州石化醫院(錦州121001)

阻塞性肺炎是原發性肺癌的常見并發癥，系由腫瘤堵塞或壓迫氣管或支氣管，造成相應的肺段葉不張，從而繼發發熱、咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛和呼吸困難等一系列感染癥狀，同一肺段反復發生肺炎，為晚期肺癌患者的致死原因之一。常規抗生素治療因引流不暢多療效不佳。筆者采用大承氣湯聯合抗生素治療肺癌合并阻塞性肺炎，取得良好的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2004年1月-2009年5月在我院住院的肺癌合并阻塞性肺炎患者24例，其中鱗癌14例，腺癌8例，小細胞癌2例，均經病理學或細胞學證實;男性19例，女性5例;年齡51～82歲，平均64.7歲。均符合下述條件:(1)胸部X線檢查或CT檢查提示合并阻塞性肺炎或肺不張;(2)有咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛、氣喘等癥狀;(3)肺部聽診患側呼吸音減弱，時有局部固定性鳴音;(4)常規應用抗生素3d以上，且體溫持續38.5℃以上，存在便秘;(5)同意配合中藥治療。

1.2 辨證分型氣陰虧虛、邪毒熾盛型(20例):干咳無力，胸悶，憋氣，胃納差，小便色黃量少，大便數日未行，舌質紅，苔黃燥，或上有裂紋，脈洪數沉取無力;最高體溫39～41.5℃，平均39.8℃;外周血白細胞總數(12.4～24.1)×109/L，中性粒細胞74% ～92%。痰濁壅肺、氣虛血瘀型(4例):咳嗽，咯痰色白或黃，或痰中帶血，或咯血，胸痛，氣喘，小便色黃，大便數日未行，舌質淡或淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，或舌尖有瘀點，脈濡或沉澀;最高體溫38.5～39.7℃，平均39.2℃;外周血白細胞總數(9.3～19.7)×109/L，中性粒細胞68% ～84%。

1.3 治療方法所有病例均靜脈常規輸注抗生素，同時予以口服大承氣湯，處方為生大黃30g，枳實20g，厚樸20g，芒硝30g。先煎枳實、厚樸15min，再下大黃煮5min，取汁150mL沖服芒硝。若瀉下稀便，2h后體溫仍超過38.5℃者，則再進1劑。每日不超3劑，中病即止。2周后復查胸部X線或CT。

1.4 療效標準顯效(CR):治療后體溫降至38.5℃以下，咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛、氣喘等癥狀消失，肺部聽診患側呼吸音增強，局部固定性鳴音消失。X線或CT復查肺部炎性病灶吸收1/2以上。有效(PR):治療后體溫降至38.5℃以下，咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛、氣喘等癥狀明顯減輕，肺部聽診患側呼吸音略增強，局部固定性鳴音明顯減弱。X線或CT復查肺部炎性病灶吸收低于1/2。無效(NC):治療后癥狀、體征無改善，X線或CT復查肺部炎性病灶未見吸收。

2 結果

24例患者最少服用大承氣湯1次，最多服用4次 (體溫40.5℃)。治療后CR16例，PR 8例。用藥后當日退熱者9例(體溫低于39℃)，3d內退熱者15例。隨熱退癥狀、體征好轉。不良反應輕微。有9例患者出現腹痛、水樣瀉，但精神狀態良好。消化道癥狀停藥后緩解。隨訪:3個月內，2例非阻塞性肺炎原因死亡;6個月內，5例非阻塞性肺炎原因死亡;其余17例6個月內無復發。

3 討論

肺癌是當今世界常見的惡性腫瘤之一，其中3/4的肺癌為中央型，癌瘤在支氣管黏膜生長形成腫塊，向支氣管腔內凸入或沿支氣管壁生長，逐漸使支氣管壁增厚，管腔狹窄、阻塞;遠端肺組織常因分泌物引流不暢而招致感染。故阻塞性肺炎的治療關鍵是引流通暢。常規抗生素治療因引流不暢多療效不佳。中晚期肺癌大多數已不適合手術或其他原因不能手術，因而選擇放化療［1］。肺不張放療復張率僅為23%;除小細胞肺癌外，化療復張率幾乎為0，尤其是先前經化、放療治療后復發者［2］。氣道內微創介入治療有望使已狹窄或閉塞的管腔通暢，有助于改善生活質量。但目前臨床常用的微創手段如激光、微波、冷凍或高頻電刀等只能治療氣道腔內的腫瘤組織，不能治療管壁或管壁外腫瘤組織，故治療效果短暫，管腔很快會再阻塞［3］。

中醫學認為，肺癌為“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊”(《雜病源流犀燭·積聚瘕痃癖源流》);《難經·五十六難》指出“肺之積名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，咳喘，發肺壅”;《仁齋直指方》云“癌者上高下深，巖穴之狀，棵棵累重，熱毒深藏”等。近年來研究認為，肺癌的病因病機與正虛、邪毒、痰瘀、津傷等有關［4］，病位在肺，與脾腎關系密切。治療方法有扶正培本、活血化瘀、清熱解毒、軟堅散結、以毒攻毒、化痰利濕等。此證病機為癌毒與血瘀、痰濕膠結，郁而化熱［5］，導致肺氣郁閉，氣陰兩傷。治則當以開塞為先，閉阻開則邪毒泄(引流通暢)，因肺與大腸互為表里，經絡相通，通利腑氣可開郁利肺。此際雖虛實夾雜，然邪毒熾張，氣陰虧耗，所謂“急則治其標”，“急下存陰”當為不二之法。腫瘤治療中，通利二便不僅可使癌毒通過二便排泄而出，正氣得復;還可降胃氣，升清氣，斡旋中州，使肝氣得舒，瘀血、痰積得除［6］。既適用于體壯的早期癌癥，亦適用于體弱的晚期癌癥。

大承氣湯出自《傷寒論》，被公認為攻下劑的代表方?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》云“熱淫于內，治以咸寒，火淫于內，治以苦寒，君大黃之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并舉，攻熱瀉火之力備矣”。研究表明，大承氣湯作用機制為:(1)使患者排氣排便，減輕腹腔壓力，減弱對膈肌的機械刺激;(2)減少細菌及毒素移位，以減輕肺臟的損害;(3)減少炎性介質產生，穩定細胞內環境，減輕肺間質水腫、微血栓形成等病理改變，從而減輕肺損害，起到拮抗炎癥反應及免疫調節的作用［7］。

雖然中西醫均能發揮療效，但是兩者均有一定的局限性，而采用中西醫結合的綜合治療措施比單一的中醫或西醫治療效果更好［8］。因此，筆者采用大承氣湯聯合抗生素治療肺癌合并阻塞性肺炎，結果3d內全部病例體溫降至38.5℃以下，隨熱退癥狀、體征好轉。治療過程中，有9例患者出現腹痛、水樣瀉，但精神狀態良好。消化道癥狀停藥后自然緩解。藥物煎煮時，凡欲取升浮、辛散、峻猛之性的藥物不可久煎，故枳實、厚樸只煎15min，以取厚樸上行引藥入肺除脹、開肺氣。

綜上所述，大承氣湯聯合抗生素治療肺癌合并阻塞性肺炎的方法可明顯減輕患者的痛苦，改善患者的生活質量，對緩解病情有積極的臨床意義，同時無創傷、副作用少，患者易于接受，值得臨床推廣。

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［4］王三虎，王宗仁.原發性肺癌中醫病證研究進展評述［J］.中醫雜志，2007，48(4):370-372.

［5］張金峰.凌昌全癌毒學說運用經驗［J］.中醫雜志，2008，49(8):693-700.

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［8］張霆，李彥.肺癌綜合治療范疇內中醫藥之作用及展望［J］.湖北中醫雜志，2007，29(12):63-64.