老年人跌倒的評估與干預策略研究進展

張麗,甕長水,王秋華,彭楠

21世紀是人口老齡化的時代,老年人的健康及生活質量正在受到越來越多的關注。跌倒標志著衰老進程的開始,是老年人群中日益嚴重的公共衛生問題。本文回顧了近年來老年人跌倒人群的多學科風險評估和干預策略研究進展。

1 跌倒的概念

跌倒是一種突發的、不自主的體位改變,導致身體的任何部位(不包括雙腳)意外“觸及地面”,但不包括由于癱瘓、癲癇發作或外界暴力作用引起的摔倒[1-2]。

2 流行病學

老年人跌倒是一種普遍的現象。據美國疾病控制與預防中心(CDC)的調查數據顯示,65歲以上老年人每年跌倒發生率約為33%,其中半數以上的人會發生再次跌倒[3];而80歲以上老年人跌倒的年發生率高達50%,女性跌倒率為男性的 2倍[2]。

跌倒可嚴重影響老年人的健康及生活質量,其中將近一半的跌倒會引起嚴重的損傷。跌倒及其所造成的繼發損傷,如腦外傷或骨折,給老年人造成了巨大的身心傷害,其中由跌倒引發骨折的發病率是心肌梗死的3倍;跌倒也是導致老年人住院率增加和猝死的重要原因之一,現已成為美國老年人死因的第6位。根據1994年日本相關統計,墜落死亡主要是由于跌倒造成的,其中65歲以上的老年人占65%[3]。即使跌倒沒有造成身體損傷,也往往產生嚴重的心理緊張和恐懼感,導致老年人自信心降低和日常活動范圍縮小,不僅不利于老年人的身心健康,導致其生活質量下降,而且可成為引起再次跌倒的危險因素。由于跌倒患者群體呈逐年上升趨勢,給社會造成的經濟負擔也相當嚴重。1985年美國老年人每次跌倒損害花費(包括直接費用和間接費用)為4226美元[4],1994年每人次跌倒花費為7399美元,該年全美國老年人跌倒損害的總年花費為202億美元[4]。

中國國內的情況同樣嚴峻。根據2009年2月《中國人口老齡化發展趨勢研究報告》,中國于1999年進入老齡社會,是目前世界上老年人口最多的國家,現有60歲以上老年人口近1.44億,根據流行病學推測,由跌倒產生的醫療費用超過50億人民幣[5]。

3 危險因素

老年人的跌倒不只是與年齡和健康狀況相關,多種非特異性因素也可能造成跌倒[6-7],主要分為外在因素和內在因素兩種。

3.1 外在因素 主要是環境因素,39%～44%的跌倒發生與環境有關[6],例如樓道燈光黑暗、地面濕滑不平、家俱或電話線絆倒、椅子過低、鞋子不合適等均是易引起跌倒的原因[7]。

3.2 內在因素 美國CDC指出,跌倒相關的風險因素包括步態和平衡功能障礙、下肢肌力下降、感覺減退、體弱多病、多種藥物聯合應用及其副作用等[6,8]。

3.2.1 平衡功能 研究表明,平衡功能的下降是老年人發生跌倒的主要原因[9],老年人平衡能力測試可以作為預測跌倒的指標[10]。衰老會對平衡控制產生不利影響,限制獨立行動能力、姿勢穩定性和對外界干擾的反應能力。King等發現,平衡能力強弱的分水嶺在60歲,60歲以后每10年下降16%或更多[9],跌倒的危險性將隨之增加。調查中發現,39.8%跌倒者表現出不同程度的靜態平衡能力下降[11]。在動態平衡儀測試中,老年人反應時延長,有明顯的不穩,表明隨年齡增加,傳導神經和中樞整合能力明顯失效[7]。一般來說,動態平衡測試比靜態平衡測試更能反映出跌倒風險。例如,在靜止站立時,平衡功能減弱具有中度跌倒風險,而對傾斜、轉向、坐姿站立的平衡測試則反映出高度跌倒危險[6,12-14]。

3.2.2 步態的穩定性 姿勢穩定性的下降和步態不穩是很多老年人面臨的主要問題之一[7]。步態的步長、步高、連續性、直線性、平穩性等特征與老年人跌倒危險性之間存在相關性。老年人多采取謹慎的緩慢踱步行走,步幅變短、行走不連續、腳不能抬到一個合適的高度,從而導致跌倒危險性增加[15]。

3.2.3 感覺功能異常 軀體感覺的檢測是評估跌倒風險的一個獨立變量[7]。80歲以上老年人跌倒發生率高,與位、聽、視功能減退有關[5]。視覺除了提供環境信息,還提供軀體姿勢和運動信息,對老年人姿勢控制或完成較大難度的動作具有重要意義。視覺障礙與姿勢不穩定密切相關。以往的研究表明,站立姿勢閉眼時,姿勢擺動增加30%。回顧性研究發現,視力的敏感性下降是再次跌倒的危險因素;有聽力問題的老年人很難聽到有關跌倒危險的警告聲音,聽到聲音后的反應時間延長也使跌倒危險性增加。前庭功能對維持機體的立體定向有重要作用,本體感覺系統與維持體位的穩定性有關[6,16]。

3.2.4 心理因素 即使是未造成身體傷害的跌倒,也會造成嚴重的社會心理學影響。跌倒后的緊張和恐懼會造成自信心喪失,自發性運動減少,進而造成肌肉力量下降和不穩定性增加,不僅影響老年人生活質量,還使再次跌倒的風險增加[17]。

3.2.5 慢性疾病 帕金森病、短暫腦缺血發作、腦卒中、椎基底動脈供血不足等中樞神經系統疾病可導致平衡紊亂及跌倒;神志模糊、判斷力及認知功能下降也是老年人跌倒的主要危險因素之一;空間視覺功能和認知障礙是導致癡呆老年人跌倒的主要原因[18];骨關節炎、炎癥性關節病等引起疼痛、姿態不穩定,會增加跌倒的風險。老年人由于膝、踝關節活動障礙、肌無力而跌倒的占軀體因素的75%;體位性低血壓可使老年人因腦血流供應不足而致跌倒;糖尿病如合并周圍神經病變,可以侵及神經系統各部位,造成淺感覺逐漸受損,提供錯誤的下肢本體感覺信息,是引起站立不穩并導致老年糖尿病患者跌倒的危險因素[19]。總之,急、慢性身體和精神疾病均可造成老年人多系統功能儲備下降而更易跌倒,許多研究均以有無3種及以上慢性病作為一個因素來說明疾病與跌倒的關系,而且所患慢性病越多,跌倒的危險越大[3]。

3.2.6 藥物因素 各種藥物的使用是否導致跌倒和骨折,一直是50多個流行病學研究的主題。結果發現,4種以上藥物聯合應用會顯著增加跌倒風險。地西泮、抗驚厥劑藥、抗抑郁藥等精神類藥物主要通過影響平衡功能、認知功能、錐體外系作用引起頭暈、反應遲緩和體位性低血壓。與不服用這些藥物的個體相比,服用精神類藥物者的跌倒和骨折風險增加了2倍。用藥種類越多,發生跌倒的危險性越大[20-21]。

3.2.7 下肢肌肉力量減弱 可導致平衡下降、異常步態、活動減少,是造成跌倒風險增加的危險因素。Ⅱ型肌纖維減少可以解釋與衰老有關的肌力流失。膝關節伸展強度減少會增加跌倒和骨折雙重風險[22]。而股四頭肌的力量減弱或踝關節背屈強度下降及髖部力量減弱,均會加大老年人跌倒風險[23]。根據一項老年女性的訓練干預研究,髖關節、膝關節和踝關節力量的改善與動態穩定性的改善直接相關。這些研究結果一致表明,下肢肌力流失是老年人跌倒的重要危險因素,而力量訓練是一個可行的降低跌倒風險的方法。

3.2.8 反應時間延遲 快速適當的反應能力對避免跌倒非常重要。作為獨立的老年人跌倒危險因素,反應時間可通過測量對刺激作出反應的時間、開始行動的時間和完成行動的時間進行評估。60多歲人的反應時間比20多歲人延長了約25%,超過70歲人反應延遲更加明顯。有跌倒風險的老年人在反應時間和運動時間上都有延長。有跌倒史者比沒有跌倒史者反應明顯緩慢[6,8]。

綜上可見,跌倒不是由于某個單一系統的異常所致,而可能是多個系統的病變相互作用的結果。某個單一因素并不能直接導致跌倒發生,但幾種因素輕度異常的共同作用使跌倒風險大大增加。危險因素越多,其功能障礙程度越嚴重,發生跌倒的可能性越大。全面認識跌倒的風險因素,才有可能預防跌倒的發生[3,6,8]。

4 多學科風險評估和預防干預策略

盡管跌倒在老年人群中普遍發生,但并非自然老化的必然結果,而是可以預防和控制的。只要能明確其危險因素,就可以制定有效的、有針對性的預防方案。跌倒的預防旨在對潛在的風險因素進行客觀評估,制定干預和鍛煉計劃,在不影響生活的情況下,減低跌倒的風險[3,6]。跌倒的康復計劃對老年患者具有重要的臨床意義和經濟效益。

通過回顧性隨機對照臨床試驗,發現大部分跌倒的干預措施都是有效的,但由于導致跌倒的影響因素復雜多變,多因素的干預措施對于預防跌倒的效果已經獲得充分肯定[24-25]。老年人跌倒預防措施應包括加強跌倒健康教育、多因素跌倒風險評估、加強運動和平衡功能訓練、改善關節功能、克服跌倒恐懼、嚴密藥物監控和積極治療相關疾病等。

4.1 加強跌倒健康教育 加強健康教育是一個公認的干預措施。建立老年人跌倒預防健康教室,普及跌倒風險意識,對存在高風險的老年人和家屬提供健康教育并進行針對性的訓練,能降低及消除引起跌倒的危險因素,降低跌倒的發生率、致殘率[7]。

4.2 多學科、多因素的跌倒風險評估與篩查 相關疾病和功能障礙的早期檢測有助于篩選出存在跌倒風險的人群。直接性的檢查如步態、平衡、轉向能力和關節功能等,是非常必要的。通過病史和相關檢查可以發現跌倒的風險因素。此外還有很多評估方法用于明確平衡功能和活動功能的下降,可以提供客觀、量化評估數據,以識別與跌倒相關的危險因素[7]。

4.3 平衡功能評估與訓練 平衡功能的干預是當前的研究熱點,老年人應定時評估平衡功能,同時每年至少進行1次視力和前庭功能檢查。有跌倒風險的老年人最好能夠每周至少3次進行專業的、個體化的平衡功能訓練[11]。這些訓練包括后向行走、側向行走、腳跟行走、腳尖行走、坐姿起立,不僅可增加本體感受器的敏感度,而且可增強肌肉運動的分析能力和判斷運動時間的精確度,降低跌倒的危險性。太極拳、秧歌、健步走等運動都證明對老年人的平衡能力有良好的作用。有眩暈和身體搖晃的老年人通過平衡能力訓練能夠顯著提高靜態與動態平衡能力[13-14,26]。

4.4 增加運動量 美國健身和體育協會建議,將規律運動作為中老年人跌倒的預防措施。經常進行體育運動有利于心臟、呼吸、血管、內分泌、免疫等各系統功能,可增強肌力,減輕甚至可能逆轉肌肉萎縮,減緩許多年齡相關性的肌肉骨骼系統和心血管系統功能減退,甚至可替代藥物治療或作為藥物治療的輔助治療。科學的運動不會加重現有疾病或增加關節不適感[6,25]。

參加低強度的運動訓練、小運動量下肢訓練、水中運動、步行、有氧運動、太極拳等[7]均可有效降低跌倒率和跌倒損傷。研究發現,通過參與一組包括平衡訓練、每周90 min的中等強度的肌肉加強訓練和60 min的中等強度步行訓練的運動組合,可以減少跌倒的發生。另一項研究顯示,6個月太極拳干預方案后,老年人跌倒次數減少,跌倒率下降,跌倒后損傷減輕,而且增強了70歲以上、不愛運動老年人的平衡功能和體質[22]。需要注意的是,由于運動種類眾多,應科學選擇運動的組合模式(不同類型、數量、頻率等)。

4.5 積極治療相關疾病 積極治療帕金森病、認知障礙、腦卒中等神經或精神性疾患,能有效減少跌倒發生;對患有高血壓、糖尿病等慢性病患者,除應治療其基礎疾病外,還應特別注意其暈厥史;對有骨關節肌肉疾病者,應進行功能鍛煉以保持骨關節的靈活性,防止肌肉萎縮無力和骨質疏松,特別是要加強下肢肌肉力量和關節的鍛煉[7]。

4.6 監控藥物副作用和相互作用 對于服用多種藥物和有明顯副作用藥物的患者,應進行跌倒風險評估,以確定是否需要更換或停藥,以避免對平衡和注意力的負面影響。多個研究認為,減少精神藥物的使用應是降低跌倒風險優先選擇的措施;即使使用精神藥物,也應維持最小量,并告知患者藥物的不良反應及預防措施[6,24]。

4.7 環境支持 美國CDC調查發現,老年人大部分時間待在家里,保障生活環境的安全非常重要[6]。老年人的活動場所應平整、干爽、沒有障礙物,在廁所、浴缸及樓梯兩旁安裝扶手,家庭照明也應改善。對有跌倒史的老年人,應由專業人員為其進行家庭危險評估和環境改造[24]。

4.8 其他預防方法 推拿治療通過適當的手法,影響軟組織和神經系統,有利于改善老年人關節功能障礙,可以防止、延遲或逆轉功能衰退,預防跌倒發生。使用生物反饋訓練有助于老年人行走時姿勢的控制和體重的支撐[6]。

5 老年人跌倒未來研究方向

近年來,老年人跌倒的研究不斷深入,但是該領域仍還存在一系列問題有待解決。

5.1 規范跌倒風險評估體系 客觀、全面的風險評估體系是保障老年人跌倒預防有效性的前提。到目前為止,對老年人跌倒風險的評估僅局限于單純利用量表或平衡測試設備進行初步的定性研究,而且在測試方法的選擇上尚未形成一定的規范,存在較大的隨意性,因此多學科、多系統的橫向比較研究缺乏統一的標準。而結合多種測試方法、建立定量風險評估體系將是今后需要重點研究的方向。

5.2 建立科學的、個性化的跌倒高風險人群干預方案 目前研究的結論已經充分肯定了多因素跌倒風險干預方案的有效性,但由于老年人跌倒涉及因素多,患者病情復雜,不同個體間差異明顯,很難明確具體的原因并給出合理的干預或治療方案。只有在全面、準確評估跌倒風險的基礎上,才能制定個性化的干預或康復方案,從而更有效地預防跌倒。而該領域尚需在今后的臨床實踐中摸索建立。

5.3 跌倒風險評估的數學建模 跌倒的發生涉及到年齡、健康狀態、感覺因素、下肢力量、心理因素、藥物應用等多因素、多層次之間的交互作用,是一種復雜的生物反應的結果。目前對這一復雜系統的行為特點和作用規律還缺乏在整體層面上的了解和研究手段[23]。今后的研究如能著眼于通過數學的方法,探索科學描述此類復雜生物反應系統,確定各要素、子系統間對跌倒風險和干預效果的關系,發現和認識跌倒發生的系統行為規律,將有助于跌倒的評估和干預體系更加科學化、理論化、標準化。

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