脊髓損傷后腸道功能障礙:美國臨床實踐指南解讀

徐青,高飛,王磊,岳軍忠,劉文國,張鋒良,龍志華,余微波,李建軍

脊髓損傷患者經過急性期,接受了自己原有移動能力喪失的事實后,大約有1/3的患者認為神經原性腸道功能障礙(neurogenic bowel)要比神經原性膀胱和性功能障礙更糟糕。隨著脊髓損傷患者生存期的延長,生理和心理的變更帶來新的挑戰。脊髓損傷后結腸動力下降、大腦對肛門括約肌控制的喪失,以及軀體大范圍肌力的衰減等相互影響,使對排便的管理成為直接影響到患者生活質量的難題,也是脊髓損傷患者重新調整進入家庭與社會的主要困難。

問卷調查發現,58%的脊髓損傷患者有嚴重的便秘,95%的患者需要至少1種方法來刺激排便,50%患者的排便需要依賴他人的幫助才能完成,49%的患者每次排便需費時30 min以上,54%的患者主訴腸功能障礙是引起心理抑郁的原因之一。脊髓損傷患者痔更常見。

1998年3 月,有17個組織組成的美國脊髓損傷協會制定了“美國成年脊髓損傷患者神經原性腸道功能障礙的處理指南”,這一指南是根據脊髓損傷流行病學、病理學、病理生理學等科學證據和專家的一致意見而制定的,同時還考慮到損傷與傷殘的評定、各種介入處理目的、患者和家人的意愿、職工教育、社會心理障礙等。指南是第3個依照循證醫學制定的臨床實踐指南。目前還沒有對指南更新的報道。

1 指南的發展過程

脊髓醫學協會按美國醫學科學院和健康保健機構推薦的方法形成一套標準的循證檢索程序,通過12個步驟達到專家組意見統一和認可,發展完善該指南。主要內容有:①臨床實踐的選擇和護理的標準化;②路徑和方法的標準模塊;③醫學衛生的專業教育和培養;④建立改良的、獲得專家意見統一的知識庫;⑤臨床實踐指南(CPG)應用和轉歸的評估研究;⑥資金和政策研究;⑦研究不足;⑧公共教育和用戶信息的原始來源。采用Cook等(1992)及美國衛生保健部門修訂的分級體系評價指南的科學證據效度,根據上述科學證據分級水平,對每一條指南建議進行分類。對于沒有文獻支持,但小組成員和專家顧問一致同意并推薦的指南建議,在推薦級別中應描述為:“專家一致意見”。

2 指南的主要內容

指南詳細介紹了脊髓損傷和神經原性腸道功能障礙的流行病學、解剖學與生理學、結腸解剖學、結腸生理學、病理生理與神經原性腸道功能障礙、脊髓休克、胃腸道反應、結直腸順應性和運動能力、括約肌功能重建、腸道功能等。提出了9條臨床康復與治療建議,包括:神經原性腸道功能障礙的評估、損傷與傷殘評定、神經原性腸道功能障礙的處理、腸道管理的設計、腸道營養、家庭與社區神經原性腸道功能障礙的管理、腸道監測項目的效果、手術與非手術治療、神經原性腸道功能障礙患者的健康教育、進一步研究策略。

3 指南制定的目的

該指南主要為保健提供者、脊髓損傷患者、脊髓損傷家庭成員和有密切關系者、衛生保健醫療護理人員、管理人員、脊髓損傷患者第三方付費者等而制定。保健提供者不僅包括多學科急性救治和康復治療小組,還包括執業醫生在不同場合,如急診室或門診等對脊髓損傷患者的治療。脊髓損傷后神經原性腸道功能障礙存在幾乎所有生活方面障礙的可能,這一指南就是為了規范脊髓損傷后腸道功能障礙的處理,從而促進改善脊髓損傷患者身體、功能、心理的生活質量。主要目的有:①促進臨床醫師對脊髓損傷領域的關注,以評估患者生理與心理的健康狀況,并不斷完善診療與康復處理計劃;②描述并記錄最大程度獨立排便處理方案;③對陰性結果的危險因素進行評估;④復習和綜合關于神經原性腸道障礙評估與處理的文獻,長期與短期的隨訪結果以及對胃腸功能的影響;⑤分析在神經原性腸道障礙的處理與研究結果方面的科學研究不足與空缺。

4 脊髓損傷后腸道功能障礙

脊髓損傷后,腸神經系統是完好的,結腸無組織學變化;內源性神經遞質P物質、血管活性腸肽(VIP)的神經纖維在脊髓損傷患者和對照組中在數量上沒有明顯的差別。

結腸失動力表現為結腸傳輸時間延長,順應性降低,在頸髓完全性損傷患者中表現更明顯,可出現便秘、腹脹和不適。這可能與交感神經系統的下行抑制性喪失有關。脊髓損傷平面越高,傳輸越慢。

高位脊髓損傷的排便困難可能是由結腸平滑肌和骨盆橫紋肌的正常協同功能喪失造成的。所有脊髓損傷患者隨著腹內壓的增加,受圓錐介導的肛門外括約肌(EAS)緊張性也增加,可通過肛門內括約肌(IAS)、EAS的反射性松弛排便。若直腸容積較小、肛門括約肌松弛可導致大便失禁。低位脊髓損傷,由于括約肌張力降低,括約肌張力對腹內壓變化無應答,可發生大便失禁。直腸張力喪失致直腸容積增大,則需用手指摳便。

4.1 急性期的排便障礙 脊髓損傷的急性期,受迷走神經支配的胃、升結腸、小腸的蠕動并不停止。S2～4支配的橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸和肛門括約肌的運動性降低,從而使大便變硬而導致便秘。在脊髓損傷患者中出現麻痹性腸梗阻較少見,必須注意急性胃擴張和應激性潰瘍發生的可能。

4.2 慢性期的排便障礙 脊髓損傷慢性期的排便障礙主要是便秘,食物在到達回盲部之前的傳輸過程與正常并無變化,從橫結腸到降結腸的過程中大便潴留。腰或腰以上脊髓損傷的慢性期出現排便反射的恢復或亢進,用輕扣中腹的方法來促進排便是可行的。低位脊髓損傷引起直腸及肛門括約肌的松弛,從而導致大便失禁。由于便意消失,相對高位的脊髓損傷時,可以通過植物神經反射感覺到心悸、出汗、頭痛等代償性便意。

4.3 脊髓損傷后結腸功能的慢性變化 脊髓損傷水平決定了對結腸動力的影響程度。圓錐以上(上運動神經元)脊髓損傷不但喪失了括約肌的隨意控制,而且不能使腹壓顯著增加。肛直腸間失協調使排便的隨意性控制喪失,用力和直腸收縮可導致EAS張力增加。由于直腸感覺喪失和EAS痙攣,排便前需進行準備。刺激粘膜(手指刺激或栓劑)可激活直腸肛門抑制性反射,誘發IAS舒張、EAS反射性舒張和會陰神經介導的腸蠕動。若沒有EAS反射性舒張,則不能誘發反射性排空或排便不完全,在此情況下,常采用手指摳便或灌腸法。

完全或不完全性馬尾損傷可導致下運動神經元損傷。EAS和盆底肌松弛,增加腹內壓不能誘發反射。副交感神經及IAS反射性神經支配喪失,肛門靜息張力減弱,導致大便失禁。

上運動神經元性損傷能引起結腸傳輸的多種變化。T1以上水平損傷使口腔到盲腸的傳輸時間延長,以下水平的損傷則傳輸時間在正常范圍,回盲瓣以下的傳輸時間明顯延長。下運動神經元損傷中斷了副交感神經對結腸的調節,使脊髓調節的反射性活動減弱,糞便的推進僅靠結腸節段性蠕動。

中樞神經系統在調節結腸動力方面是必要的。傳輸延遲部分歸因于結腸順應性的喪失。胸段脊髓完全損傷的患者對結腸內容積增加會出現異常反射。L1以上的脊髓損傷,降結腸順應性降低。T5以上損傷,升結腸也受累。順應性降低可導致功能性梗阻、傳輸時間延長、腹脹和腹部不適。

4.4 神經肽對腸功能不全的作用 P物質、VIP等腸神經遞質對結腸傳輸功能也有一定影響。脊髓損傷后,結腸傳輸障礙可表現為結腸肌層內P物質、VIP含量的異常。

4.5 肛直腸和膀胱功能的關系 脊髓損傷后,膀胱和直腸在功能和臨床表現方面相類似。脊髓損傷患者由于結腸、直腸慢性擴張使結腸直腸平滑肌失代償而出現動力性障礙。這類似于膀胱流出道慢性阻塞而引起逼尿肌失代償。胸段脊髓損傷患者,結腸順應性降低,其順應性曲線也類似于膀胱擴張引起的膀胱非抑制性收縮所描繪的膀胱內壓力圖。

5 康復與治療的策略

脊髓損傷排便功能障礙的一般康復措施很多,臨床上需在對患者進行詳細檢查和評定的基礎上,因人而異地制定康復計劃。對于S2節段以下損傷的患者,其既不存在脊髓反射性腸蠕動,容易發生糞便嵌塞;又不存在EAS張力,容易產生糞便失禁,處理較為困難,一天需多次清潔直腸,護理耗時。S2節段以上損傷,常可利用殘留的骶段脊髓反射協助排便,處理較為容易。

5.1 神經原性腸道功能障礙的家庭或社區管理 ①個體化的環境條件,應用合適的輔具幫助患者排便;②為了避免壓瘡和排便輔具所致的意外傷害等,需要對患者細心照料;③充足的社會支持、情緒支持將有助于腸道并發問題的管理;④方案的設定應當滿足個體化需求,在家庭和社區環境下便于操作、重復性強。

5.2 有效的監測辦法 在住院期間每次排便護理后,或在社區修訂排便管理方案過程中,應當監測以下指標:①日期和時間;②從直腸刺激到排便完成所用的時間;③排便護理完成所用的總時間;④所用的機械輔具刺激;⑤所應用的藥物;⑥應用體位協助排便的技術;⑦大便的量及顏色、性狀;⑧不良反應;⑨計劃外的排便。

如果一個排便管理項目效果不佳(比如:出現便秘、胃腸道癥狀、計劃外或延遲的排便),應當從以下幾個方面考慮調整管理日程表:①飲食譜;②液體熱卡攝取量;③活動量;④排便護理的頻率;⑤協助排便的體位技術;⑥直腸刺激的方式;⑦口服藥物調整。

如果治療護理效果差或出現并發癥,在考慮更改治療護理項目之前,先進行3～5個周期的腸道管理治療,而且每次只能變更1個項目,應同時對患者的依從性進行評估。

評估患者在進行腸道管理所遇到的困難時,同時應聽取患者的一些有效建議。

對于年齡大于50歲的脊髓損傷患者,出現大便隱血陽性或藥物治療無效的腸道功能改變,必須排除結直腸癌。

脊髓損傷患者受傷后的前4周內,易發生應激性潰瘍出血,可危及生命。手指直腸刺激法排便易造成痔出血。出現意外排便時應考慮:患者活動量改變、藥物、飲食變化等,應防止肛周皮膚潰爛。

5.3 家庭或社區中神經原性大腸的管理 根據患者腸道功能的狀況以及出院時的情況,配備合適的腸道管理設備。現在家用和醫用的腸道管理/淋浴椅種類很多。椅子的安全性能,如坐墊的填充物及制動裝置被認為是最重要的;其次是易于搬運、是否有便圈、易于操作的手閘、腳踏板、扶手等。最關鍵的一點是方便肛門區域的操作,最常用的U形馬桶墊圈能很好滿足這個要求。

高位截癱患者上肢功能障礙,不能進行手指肛管刺激,這些患者可以使用指狀肛管刺激器或栓劑插入器,關鍵是要方便使用和易于復位。機械扶梯對高位截癱的患者尤為重要。高位截癱患者在完成腸道護理過程中,應權衡患者保持坐位的時間、體力以及在移動體位時的危險性。體位轉移板在低位截癱患者中使用較多,要注意防皮膚擦傷或刮傷。

使用相關的腸道護理設備時應注意保護患者,避免壓瘡和摔傷。由于腸道護理需要較長時間,因此,患者的安全性和舒適度在腸道護理過程中至關重要。腸道護理時,要保持正確姿勢,使患者體量均勻分配在坐便器/馬桶上以降低壓瘡發生危險。不要牽拉和擠壓臀部,以免抑制排便。臥位進行腸道護理是值得推薦的,但應避免使用便盆和尿布,也易導致壓瘡發生。

跌倒是使用腸道護理椅時常發生的意外,特別是那些平衡功能差、有肢體痙攣發生的患者更易發生。因此,對這些患者使用安全帶是必要的。

足夠的社會和心理方面支持有助于患者處理神經原性大腸相關的殘疾、心理障礙和功能障礙,如:社會適應能力差、性憂慮、抑郁。患者胃腸道癥狀減輕和不需有計劃地進行排便,可提高患者的社會就業能力和生活質量。

腸道管理的各個方面要求能在家庭和社區中容易進行,評估家庭和社區進行腸道管理可行性應包括:費用問題、供貨問題(如藥品和中樞神經興奮藥)、殘存功能、腸道護理人員和設備、房間布局等。

5.4 神經原性腸道功能障礙并發癥的處理 ①掌握必要知識,對常見并發癥迅速診斷、及時處理,是患者獲得有效治療的必要條件;②經過長期的腸道管理,患者仍出現便秘、排便量少、糞便干結,應當探討原因;③對脊髓損傷患者慢性便秘治療管理的同時,應注意建立平衡膳食、足量飲水、適量纖維食物攝入的習慣,還應增加每日的活動,在許可范圍內縮減或停止治療便秘藥物的應用;如果在設定的日程中24 h內沒有排便,或者大便干結難以排出,可以應用1種或多種緩瀉劑輔助,如:潤滑劑、滲透性瀉劑及刺激性瀉劑,藥物應在排便護理計劃開始至少8 h之前應用;④對脊髓損傷患者神經原性大腸并發癥及時采取有效治療措施,包括對糞便嵌頓和痔的處理;⑤促動力藥物對腸道管理項目的調整有對抗作用,應當應用于嚴重便秘或排便困難的患者。

5.5 神經原性腸道功能障礙的訓練策略 脊髓損傷患者腸道管理訓練計劃應包括:1.解剖學;2.排便過程;3.脊髓損傷對腸功能的影響;4.成功的腸道程序化管理的描述、目標和原理;5.成功的腸道管理的促進因素;6.成功的腸道管理的規律性、定時性和定位性;7.安全、有效地使用輔助裝置和器具;8.手法排便、手法刺激和栓劑插入技術;9.腸道用藥;10.常見腸道問題的預防和處理,包括便秘、梗阻、腹瀉、痔、便失禁和自主性反射障礙;11.何時及如何改變用藥和計劃;12.急診的處理;13.腸道管理措施和計劃的經濟分析。

有效的神經原性腸道管理要求患者和醫療護理者共同完成。訓練內容包括責任心、可能的危險及問題、原有排便習慣的改變和技術的提高。提供一個好的訓練環境以尊重患者隱私尤為重要。

應強調腸道管理的規律性、定時性和定位性的作用。使用輔助裝置和器具、手法排便、或手法刺激和栓劑插入技術是否安全有效。對預定的腸道用藥應從藥物種類、用藥目的、給藥劑量、給藥頻率、藥物副作用和潛在的藥物相互作用幾個方面進行討論。對輕瀉劑和灌腸劑在腸道管理中作用的認識也很重要。

對可能出現的常見腸道問題需做出預期指導,包括急性期的回腸炎、胃潰瘍和后期的便秘、梗阻、腹瀉、痔、自主性反射障礙。

關于造口術護理應包含造口術指征、造口部位(決定糞便的排出量)、造口術類型、控制造口處排出量(自然控制和飲食控制)、人工刺激(灌洗法和栓劑)、問題和并發癥(氣味、過度排氣、出血、便秘、梗阻、腹瀉、皮膚刺激、瘺管形成和穿孔)、造口術裝置的維護、會陰和造口區皮膚完整性的維護多個方面。

關于檢驗腸道管理訓練項目效果的研究樣本量較小。從醫院向家庭過渡時期腸道管理面臨的困難尚無研究來驗證。

5.6 外科和非外科治療

5.6.1 藥物治療 有效的藥物治療研究很不充分。新司的明有希望成為有效的治療藥物,該藥主要作用于副交感神經而增加對結腸的副交感神經沖動的傳入。手指直腸刺激(Digital rectal stimulation,DRS)和新司的明之間有協同作用,聯合使用可改善患者的腸道管理。

西沙必利等可減少脊髓損傷患者的便秘,縮短傳輸時間,長期使用要警惕發生心律失常。

刺激性的緩瀉劑可增加腸道的動力以縮短水分的再吸收時間。番瀉鹽可直接刺激腸肌層內神經叢,并能增加腸腔內液體量。比沙可啶也有相似的作用,常被制成栓劑刺激排便。可發生劑量依賴性,如腹絞痛、腹瀉、電解質紊亂。長期使用刺激性輕瀉劑,特別是番瀉鹽,導致進行性無反應。滲透性輕瀉劑,如乳果糖能吸收水分到結腸內,使糞便更加液化,引起腹絞痛。脊髓損傷患者使用緩瀉劑的頻率比正常人高10倍,且使用頻率隨病程的增加而增加。

5.6.2 DRS與排便反射 上運動神經元性脊髓損傷患者可利用直結腸反射排便。手指刺激可誘發出圓錐調節的反射性直腸蠕動波。完好的直腸肛門抑制性反射可誘發IAS舒張和排便。但因直腸感覺減弱,故需定期進行排便。根據肛直腸壓力測定數據,可以鑒定在較小直腸容積下產生反射性排便的脊髓損傷患者。這些患者的腸道處理程序應以保持直腸排空,減少大便失禁的發生率為目標。排便梗阻的上運動神經元性脊髓損傷的患者需制定一個治療計劃以最大限度減少肛直腸損傷,且能充分排空直腸,避免便秘。

2000 年,Shafik在研究中發現在進行DRS時,排便時直腸內壓力增加在正常人和脊髓損傷患者均可出現,這種反射可以被酚妥拉明(可以導致肛門內括約肌麻痹)所抑制,但不能因阻斷陰部神經(支配肛門外括約肌)而阻斷。DRS法可以使肛門、直腸被動擴張,這種反射有賴于肛門直腸的內括約肌完好。研究表明,DRS的感覺神經輸出途徑是通過S2～S4節段實現的,依次還有同節段的副交感神經的輸出以增加左結腸的運動能力,這種脊髓反射可以增加結腸的蠕動和促進排便。高位的脊髓損傷患者腸神經系統并未受損,在高位脊髓損傷(upper motor neuro,UMN)患者機械性刺激導致的乙狀結腸和直腸的收縮較低位脊髓損傷(lower motor neuro,LMN)的患者更強。

DRS后自發性結腸蠕動性收縮在治療期間及結束后5 min內與治療前比較,每分鐘平均蠕動次數明顯提高,蠕動頻率在DRS治療期間和治療結束后5 min內沒有變化。5 min后刺激性蠕動消失。具體DRS的方法是以戴手套的手指插入直腸后,在保護好直腸粘膜的前提下作環形指端刺激,時間以每個受試者通過DRS后有鋇劑排出或在能耐受的情況下做5次重復,每次DRS持續1 min,間隔 2 min后再次進行 DRS。

5.6.3 Brindley型骶神經前根(S1～S4)刺激 可誘發排尿以定期排空膀胱。通常在刺激器植入前,先阻滯骶神經后根的傳入,使逼尿肌無反射和間歇性尿失禁。傳入阻滯也使排便必需的骶反射消失。這種刺激器可用于誘發排便,刺激時直腸和括約肌同時收縮,刺激停止后,EAS立即舒張,而直腸則緩慢松弛,引起自發性排便。這種排便方法較反射性排便更快、更易控制。

5.6.4 灌腸法 當栓劑或手指刺激無效時,常采用灌腸法。長期使用能產生依賴性,并有直腸損傷和自主反射異常等副作用。順行性灌腸法(antegrade continence enema,ACE)主要用于大便失禁兒童的治療,并發癥較低,但要求患者手的功能良好。

5.6.5 生物反饋治療 對大多數脊髓損傷個體來說,生物反饋治療可能不是一種有效的治療方式。文獻回顧沒有發現關于生物反饋治療對脊髓損傷患者神經原性腸病有臨床療效的報道。

5.6.6 手術 使用便椅所致皮膚外傷、痔出血、出汗、惡心、厭食、疲乏、腹痛、糞便外漏等一系列情況導致社交受限,或不滿意在排便上花費大量時間,常促使患者考慮外科手術。是否行結腸造口術或回腸造口術取決于專科篩選流程結果和個體期望值。最好選擇永久造口。手術前綜合評估十分重要。

外科手術使脊髓損傷患者達到最佳腸功能的能力是有限的。最常用的術式是結腸造口術或回腸造口術。選擇何種造口術則依賴于結腸運輸試驗結果。應避免行階段性結腸切除一期吻合術。大多數脊髓損傷患者對造口后的生活質量感到滿意。術后患者每周平均排便時間從術前的11 h降至4 h。關于正常人便秘的外科治療在脊髓損傷患者并不完全適用。

腸造口術可出現許多并發癥,包括改道性結腸炎、腸梗阻、造口局部缺血、造口回縮、造口脫垂、造口旁疝、造口旁瘺管和造口處靜脈曲張破裂出血。多數并發癥可另行手術矯正。

5.7 營養治療策略 脊髓損傷患者不必一律采用高纖維飲食,飲食習慣及原來的膳食結構對纖維飲食量的決定有參考價值,纖維飲食對糞便黏稠度和排便頻率的影響必須評估。這一問題長期以來未受關注。最初,每天不少于15 g的纖維攝入是必須的,纖維飲食的攝入要循序漸進且來源要廣。指南推薦對相關并發癥進行監測,同時盡量減少纖維攝入量。脊髓損傷患者增加纖維攝入并不能像正常人一樣改善大腸運動能力。每日纖維攝入量評估低于通常認可的脊髓損傷患者每日攝入量(20～30 g/d)對降低心臟疾病和腫瘤的發生有益。

液體攝入對調節糞便黏稠度、平衡膀胱管理有益,應均衡考慮尿量過多而增加膀胱護理的工作量。水的攝入量約為500 ml/d,指南建議液體攝入量可按以下公式計算:1 ml/Kcal+500 ml/或40 ml/kg+500 ml/d。

飲食結構必須避免胃腸脹氣、便失禁、便秘,大量纖維飲食攝入可能導致糞便量的增加而需要更多的排便相關處理。

6 研究和治療前景與不足

指南指出了研究與治療、康復實踐中的不足,主要有以下幾個方面:對神經原性腸道功能障礙的分類與教育、治療效果評估不完善;有關的對照研究很不充分;樣本量不足,統計證據不夠;成本分析研究不足;膳食纖維攝入對腸道功能的影響、內服藥物對腸道功能的影響、緩瀉藥物的長期效應、小容量灌腸對腸功能的影響、促排便技術(如腹部按摩、Valsalva動作在腸道護理中的有效性)、進行大樣本的臨床試驗驗證一些新方法(如脈沖腸道灌洗法)的有效性及安全性、對骶前根電刺激的相關研究與應用進行大樣本及前瞻性研究、相關教育與并發癥預防、電刺激和脈沖刺激的有效性、間斷溫水脈沖灌腸、不同水平損傷脊髓損傷患者隨機對照研究以確定治療的有效性與安全性、腸道管理器具的研發等均不足。

結腸神經支配的藥物治療可能會成為一種治療手段。早期評估脊髓損傷患者的腸道功能情況,制定合理的治療方法和積極地介入手術治療(結腸造瘺或ACE)均需進一步研究。

國外學者對脊髓損傷后下消化道動力學進行了許多研究,主要采用肛門直腸壓力檢測、結腸傳輸試驗、排便造影技術、盆底肌電圖、直腸感覺測定、肛門直腸動力檢測等技術。

我國對脊髓損傷患者生活質量、與排便相關的生活質量和相關肛腸疾病的流行病學調查研究也嚴重滯后,相關的診療、康復手段我國僅小部分引入,隨著生活水平的提高和脊髓損傷患者需求的增加,患者對目前康復手段的評價及對更為有效、更能提高生活質量的新治療手段的渴望程度不斷增加。因此,探索出一套經濟、有效,能夠切實提高我國脊髓損傷患者生活質量,促使其早日重返社會的排便障礙治療體系已迫在眉睫。