現代流通打開了公立醫療機構改革中幾個“死結”
——上海市閔行區重塑藥品現代流通方式調查報告

陳文玲

動態

現代流通打開了公立醫療機構改革中幾個“死結”
——上海市閔行區重塑藥品現代流通方式調查報告

陳文玲*

上海市閔行區從2005年8 月份開始對醫療機構藥品管理進行改革，特別是最近幾年，突破了思想理念約束、利益約束、制度約束和管理約束，全力推進藥品現代流通在醫療機構的應用，通過重塑藥品現代流通方式，解決了公立醫療機構改革中的若干難題，取得了令人振奮的成效。閔行區的改革探索在起步階段不需要政府投入，具有較強的針對性和可復制性，能夠使新醫改迅速見到成效。如果閔行的做法全面推廣，全國每年至少可為患者節約300億元以上的藥品費用，為醫藥企業盤活上千億元流動資金，為公立醫療機構增加300億元以上的補償資金，對于新醫改起好步，開好局具有重要意義。2006年我曾到此地調研，撰寫了《解決看病貴問題必須從醫院改革入手》一文，此后連續幾年跟蹤調研，現將情況報告如下。

一、上海市閔行區重塑醫療機構藥品流通方式，打開了公立醫療機構改革中的幾個“死結”

上海市閔行區推進藥品現代流通進程，其核心是運用現代流通基礎理論和技術，改革醫療機構傳統的藥品流通方式。按照商流、物流、信息流和資金流在流通中相對分離的流通規律，重塑醫療機構藥品現代流通方式，建立藥品流通全過程的信息先導體系，將醫藥物流服務逐步外包，實行藥品流通的供應鏈管理，包括醫療機構向中標藥品供應商提供單一貨源承諾,由供應商管理醫療機構藥品庫存并自動補貨，供應鏈融資和第三方結算，建立智能化、自動化的供應鏈終端執行系統。目前，上海市閔行區已經實現了醫院藥品的“零庫存”，通過建立藥品現代流通體系在醫院挖掘出“第三利潤源”，實現了醫療機構、供應商、物流服務商、患者和醫生的“共贏”和“多贏”，解決了一些長期困擾我們的難題，打開了公立醫院改革的幾個“死結”。

第一，突破了“醫療機構不可能實現醫藥分開”的理念，靠現代流通中商流、物流等流程再造，將醫院藥品流通中藥品的所有權和管理權讓渡給藥品供應商和物流服務商，從而在經濟上徹底實現了“醫藥分開”。

閔行區藥品管理改革是從幾年前“醫療機構藥品收支兩條線管理”開始的，當時盡管也減少了摩擦成本、管理成本、財務成本和腐敗成本，但還沒有真正實現醫藥分開。近兩年，閔行區從再造藥品采購供應體系入手，將醫療機構藥品流通中藥品的所有權和管理權讓渡給藥品供應商和物流服務商，使這個最大的難題迎刃而解。閔行區的做法是：

——再造商流流程。醫療機構通過對中標藥品供應商提供單一貨源承諾和物流外包,將原來屬于醫療機構的庫存藥品所有權讓渡給經過選擇的供應商，實現了供應鏈管理成本向上游企業的轉移,看起來藥品仍在醫療機構藥房流轉，但藥品的所有權已經屬于供應商。藥品供應商支付醫療機構中流轉和使用藥品的大部分交易費用，在醫療機構流轉的藥品實際上已經成為藥品供應商的在途庫存。

——再造物流流程。醫療機構建立與供應商對接的一體化供應鏈體系，實行供應商管理庫存。醫療機構配合藥品供應商利用條形碼和自動識別技術，管理藥品的入庫和銷售。根據醫院HIS系統定時傳導出的藥品庫存數據，藥品供應商對醫療機構實行自動補貨。醫療機構在保留藥事服務責任的前提下，把內部醫藥物流的日常業務，也剝離出來交給藥品供應商和藥品物流服務商。

——再造資本流流程。目前，閔行區醫療機構在收支分離的基礎上實行統一結算，醫療機構對賬后向結算機構提交發票，由區財政局和衛生局共同授權的機構統一對藥品供應商支付貨款。他們下一步準備將結算業務外包給商業銀行，實行供應鏈融資，進一步提高資本流通速度，縮短資本流通時間。

——再造信息流流程。著力點是建立信息和數據集成系統，以信息流引領藥品流通全過程，實現信息流程與醫院管理、藥品供應商、物流服務商和醫生醫療服務的數據生成源對接，并實現信息資源共享，保障了藥品流通供應鏈的一體化運行，同時加強了醫院的信息化管理水平。

通過以上四個方面的現代流通流程再造和重塑，醫院還是那些醫院，藥房還是那些藥房，藥品還是那些藥品，但是醫藥已經實現了徹底分離，醫院的“零庫存”也真正實現了。我到古美社區衛生服務中心和一些區屬醫療機構調查時，庫房的藥師告訴我，只要用自己手中的電子掃描槍一掃，醫療機構電腦系統就會記錄下這批藥的所有信息，包括品種、數量、規格、生產廠家等，并顯示為藥房庫存。患者取藥時，藥師根據醫生開具的電子處方，用電子掃描槍掃描貨架上的條形碼，藥品名稱、數量、規格等信息即同時輸入醫療機構和供應商的電腦系統；當醫療機構藥品消耗到雙方約定的存貨量時，供應商就對醫院進行主動補貨。閔行區衛生局長許速說，今后一個時期，閔行區公立醫療機構推進藥品現代流通進程，實施重點是進一步實行醫療機構服務外包，藥品在醫院流通的全過程都交由物流供應商和物流服務商來提供。物流外包企業負責提供供應鏈技術服務，指導公立醫療機構改造內部物流設施，優化庫存結構，設定最大——最小庫存量，使醫療機構和藥品供應商同步實現庫存最小化，進一步降低醫藥物流管理成本，提高流通效率。

第二，突破了“進行公立醫療機構改革必須增加國家財政投入”的理念，靠現代流通中物流流程再造產生的“第三利潤源”，在國家不增加投入的前提下，真正實現了醫療機構和醫生收入持續增加。

長期以來，我國公立醫療機構的醫療服務政策性虧損居高不下，主要補償來源是藥品收支結余和財政補助。近年來，全國公立醫療機構藥品收入增長率持續偏高，但藥品收支結余率卻越來越低。從2003年到2008年，全國公立醫療機構的藥品收入由1415億元增加到3075億元，相當于增加了1660億元的藥品費用支出；藥品進銷差價率由29.49%降低到18.81%，相當于減少了328億元補償資金。藥品收入補償作用逐年顯著降低，對政府財政補助收入的依賴性明顯增加。由于新醫改要求在城市醫院探索藥品零差率銷售，在基層醫療機構實行藥品零差率銷售，以至于很多人認為，國家不增加財政投入，公立醫療機構改革就無從說起。閔行區的藥品管理改革實踐告訴我們，完善公立醫療機構補償機制，既要靠政府，也要靠市場。我國公立醫療機構的藥品采購供應成本長期偏高。2008年，全國公立醫療機構的賬面藥品采購供應成本為351億元，相當于藥品收入的11.43%。同期全國公立醫療機構的藥品進銷差價率為18.81%，其中的58.64%不能用于補償醫療服務的政策性虧損，而被內部的采購供應系統所消耗。閔行區的藥品管理改革獨辟蹊徑，從醫療機構內部物流系統中挖掘補償資金，使作為企業第三利潤源泉的物流體系的再造，成為醫療機構補償資金的重要來源。2008年，閔行區公立醫療機構的藥品采購供應成本從改革前的8.18%降低到3.99%，僅相當于同期全國平均水平的34.91%。如果全國的公立醫療機構都達到閔行區2008年的水平，可節約藥品采購供應成本支出229億元，等于將同期用于彌補政策性虧損的藥品收支節余增加了1倍。如果能夠獲得政策支持,擴大試點范圍,醫療機構向上游轉移的供應鏈成本還會進一步增加，得到的補償資金達到采購支出的10%是完全可能的。在藥品零差率銷售的情況下，即使不增加財政投入，不上調醫療服務價格，不設置藥事服務費，也能補償取消藥品加成使醫療機構減少的收入。

在座談中，閔行區一些醫療機構負責人告訴我，這幾年，閔行區的藥品管理改革沒有花國家一分錢，醫療機構銷售藥品占醫院收入的比重降低了，但患者來閔行看病卻比過去便宜了，占用供應商貨款和拖延現象基本上解決了，但所有醫療機構無一家虧損。閔行區啟動“藥品管理改革”時，區財政為此設立了3000萬元的風險準備金，以應對由于藥品銷售減少有可能出現公立醫療機構虧損擴大的問題。但直到現在這筆錢不僅分文未動，醫療機構的收入還明顯增長，全區醫務人員的年均工資福利支出也由2004年的8140元增加到2009年的12114元，增長了48.82%。

第三，突破了“只有藥價降低才能解決看病貴問題”的理念，靠現代流通中信息流程再造和信息系統的建立，實現了藥品流通全過程的可追溯和合理用藥，在降低了患者費用的同時，提高了醫療服務水平。

2003年以來，國家為解決藥價高、看病貴的問題，相繼推出藥品集中招標采購、政府降價和治理醫藥購銷中商業賄賂等措施。這些措施雖然取得成效，但患者門急診藥品次均支付水平卻由2003年的45.74元增加到2008年的60.70元，增長32.70%；每床日費用由2003年的138.61元增加到188.54元，增長36.02%。甚至出現政府越降價，患者次均支付費用越高的現象。

閔行區公立醫療機構在現代流通流程再造中，特別注重信息在流通中的引領作用和提高信息的共享性。在閔行區，每個醫生都有一張績效卡，記錄了醫生給患者提供的所有診療項目。醫生給患者開出的每一張處方和每一盒藥，都通過信息系統進入藥品流通的全過程，藥品供應商、物流服務商和醫院管理者都能很方便地即時查詢。目前閔行區做到了每一張處方，每一項檢查，甚至連每一片藥，都可以追溯。通過處方篩查和評價，及時發現、查處醫生的不合理用藥行為，從源頭上解決了大處方和濫用藥品的問題。區衛生管理部門建立了醫院信息化管理系統，動態管理藥品使用和病情檢查情況，發現異常及時進行警示或查處。信息系統建立起來后，閔行區先后停止采購16種藥品，部分醫生異常使用藥品、收受醫藥代表促銷費用受到嚴厲查處，藥物異常使用情況越來越少。

閔行區藥品流通信息流程的再造，不僅解決了藥品供應商自動補貨和及時補貨的信息傳輸，更重要的是建立了藥品流通中藥品的可追溯體系，建立了醫生合理用藥數據庫和信息即時查詢系統，在醫藥分開的前提下改變了醫院、醫生的利益格局，醫生成為患者使用藥品的代理人，逐年降低了患者的次均支付費用，提高了醫療服務水平。

2005年8月至2008年12月，閔行區醫療機構門急診人次平均藥品費用66.70元，與2004年相比減少了12.44元，降低了15.72%，分別相當于上海市的62.17%和全國的83.20%；出院者平均藥品費用2103.57元，比2004年減少了181.31元，降低了7.94%。按患者次均支付費用下降的幅度計算，閔行區所屬醫療機構為患者減少的藥品費用支出約為3.51億元。如果全國公立醫療機構藥品費用普遍達到閔行區醫療機構的水平，患者每年減少的醫藥費用至少能達到300億元以上。

第四，突破了“不可能解決醫療機構拖欠生產企業和供應商款項”的理念，靠現代流通中資金流通流程再造，縮短了對藥品供應企業的回款時間，并從源頭上遏制了醫藥購銷中的商業賄賂。

公立醫療機構回款難，藥品供應企業收款成本高，自20世紀90年代以來一直困擾著我國的醫藥行業。2004年，衛生部三令五申要求醫療機構必須對藥品供應商貨到后60天內回款。但醫療機構拖欠企業貨款的情況并沒有好轉，多數省市醫療機構的回款時間長達5～6個月，在貨款結算過程中還普遍存在商業賄賂。

閔行區公立醫療機構在2004年以前對供應商的回款時間一般為60天，拖欠企業貨款的情況時有發生。2005年8月以后，全區公立醫療機構實行收支分離，統一結算貨款，將平均回款時間縮短到目前的10～15天。如果全國公立醫療機構都達到閔行區的水平，可以為醫藥行業盤活流通資金上千億元。上海醫藥股份公司上?？偛靠偨浝砀嬖V我們：“上海一般醫院給我們供貨匯款時間平均周轉天數是56天，而閔行只要7至10天。”按全國計算，回款時間每縮短1天，企業的資金占用就減少5.41億元，流通成本約降低0.15%。座談中，閔行區醫療機構的供應商激動地說：“如果全國所有醫療機構的貨款都能按閔行區的回款周期回款，那我們節省下的資金成本就太可觀了?！?/p>

由于可以隨意拖欠企業貨款，我國醫療機構的藥品庫存水平普遍偏高，浪費嚴重。據測算，2008年，閔行區醫療機構物流流程再造，藥品庫存周轉率由2004年的18.04次/年提高到29.10次/年，分別比上海市（19.44次/年 ）和全國平均水平（12.19次/年）高9.57次/年和16.91次/年；庫存周轉期從2004年的20.23天/次縮短為12.50天/次，分別比上海市（18.78天/次 ）和全國平均水平（29.95天/次）少6.28天和17.45天。如果全國公立醫療機構的藥品庫存周轉都達到閔行的水平,平均庫存至少可以減少147億元。

我國對藥品領域的商業賄賂治理從1992年開始，已歷時17年。盡管投入了大量行政資源，出臺了一系列政策法規，但始終不能達到讓社會滿意的治理效果。閔行區醫院通過藥品現代流通體系再造，醫療機構與供應商的多次博弈和談判關系變成了供應鏈體系中的共贏關系，變成了公開透明、可查詢、可追溯的藥品流通過程，從而從根本上防治了醫藥購銷中的商業賄賂。

二、啟示和建議

閔行區醫療機構從2005年開始探索藥品流通和管理改革，在不變動現行公立醫療機構歸屬關系的情況下，用5年的時間推進現代流通進程，走出了一條成功的、有說服力的道路，取得了顯著的成效。其啟示和借鑒意義是重大的。

第一，必須樹立推進醫藥衛生體制改革正確的指導思想。黨中央、國務院高度重視醫藥衛生體制改革，決定拿出8500億元投入醫藥衛生體制改革。全國老百姓也高度關注并寄希望于醫藥衛生體制改革。到底以什么指導思想、通過什么路徑推進醫藥衛生體制改革，使之少花錢辦大事，不花錢辦大事，甚至省下錢辦大事，這是我國醫藥衛生體制改革能否成功，體制機制和制度是否具有可持續性的關鍵所在。必須鼓勵和支持像上海閔行區衛生部門這樣的一批改革者，在醫藥衛生體制改革過程中勇于讓渡自己的利益，從戰略和全局利益出發，從醫療衛生事業的可持續發展出發，從維護患者、供應商、服務商以及醫療機構等多方面權益出發，把自己從各種復雜的利益關系中擺脫出來，成為主動切斷利益關系的“外科醫生”，成為改革的推動者和探索者。公立醫療機構如果把目標集中在向財政要錢、向推銷藥品要效益上，無論如何也走不出新的、可持續發展的道路來。建議認真總結上海閔行區5年來的做法，并對全國成功的各種做法進行調研和總結，向全國推廣和宣傳他們的改革精神、探索精神和不懈追求的精神。醫藥衛生體制改革能否取得成功，關鍵在于能否花錢買來可持續的體制機制，在于國家的投資能否有效、能否獲得“乘數效應”。

第二，加快推進藥品現代流通進程，建立藥品現代流通體系，把挖掘“第三利潤源”作為“共贏”關系的基礎。上海閔行區推進藥品現代流通還是初級階段，如何建立全社會的藥品現代流通體系還沒有真正破題，但他們的探索起碼有三點值得肯定：一是與供應商與物流服務商建立供應鏈管理體系的嘗試，這是社會分工的科學化和集成化，是醫療機構藥品管理的進步，是降低醫院藥品采購、銷售、管理成本的有效路徑。二是信息化流程再造對醫療機構藥品現代流通是重要的技術支撐和先導力量，對公立醫療機構改革也是重要的技術支撐。閔行區建立了藥品物流信息傳輸系統，患者電子病歷、慢性病檔案和數據庫，連管理先進的日本、美國專家都嘖嘖稱贊。三是與第三方物流服務和醫療機構其他方面的服務外包結合，引進類似美國的GPO(Group Purchasing Organization，集中采購組織)等專業化服務機構，可以為醫療機構提供更為專業的咨詢、設計，對藥品現代流通技術在醫療機構的應用具有現實意義，對在藥品使用環節的流通再造是重要的保障。2009年，我曾對全國醫療機構藥品流通情況進行調研，發現很多大醫療機構內部的物流系統設計都很欠缺，藥品流通管理、尤其是庫存管理還都是傳統的，大量成本都消耗在藥品流通管理環節。建議抓緊研究建立藥品現代流通整體體系，研究醫療機構內藥品流通方式，繼續幫助閔行區提高完善現行的做法，成熟后向全國推廣。

第三，加快推進信息化改造和信息系統再造，建立醫生與患者的新型關系。近幾年，閔行區醫療機構醫生收入增加建立在患者支出減少的基礎上，只有信息透明公開可查詢可追溯，醫生才能真正有壓力，才能由于制度約束逐步使自己成為病人的代理者，代理患者選擇藥品、選擇醫療服務。過去醫療機構和供應商的關系是博弈，因此非常緊張，和患者的關系更是博弈，醫患矛盾也更為緊張。這種博弈就在于沒有一種約束手段或技術，解決各方“信息不對稱”和利益訴求不一致的問題。這種“不對稱”下的隱性交易，利益驅動使醫生改變了和患者的基本的正常代理關系。閔行區推進藥品現代流通的過程，特別是建立信息化管理體系的過程，就是主動切斷與自己的利益關系、建立與患者代理關系的過程。醫療機構探索醫和藥的分離，是一項觸動深層次利益關系的改革，這就使醫和患之間逐步成為新的利益共同體，即只有患者減少支出并提高健康水平，醫生才能穩步實現多服務多收入、提供優質服務才能獲得優質服務的增值收入。進行公立醫療機構改革，調整利益關系、探索各方面共贏和多贏關系是重中之重。

第四，高度重視閔行區通過推進藥品現代流通實行醫藥分開為的經驗和做法，在全國更大范圍開展醫藥分開試點工作。閔行區的醫藥分開探索是成功的，但樣本還比較小，范圍也比較窄，不能涵蓋所有公立醫療機構類型，也不能成為國家制定醫藥分開政策的所有參照。閔行區的經驗告訴我們，開展醫藥分開試點工作，從制定方案到醫療機構采購供應流程再造、渠道調整、供應鏈系統部署，至少需要二三年時間。如果公立醫療機構按照閔行區用的時間，從頭開始進行醫藥分開試點工作，就無法在國務院規定的三年時間內完成醫藥分開工作。建議在衛生部、國家發展改革委、財政部的直接指導下，由上海市政府牽頭，在上海全市開展醫藥分開試點，并在1～2年時間內完成醫藥分開試點工作，然后向城市公立醫院系統推廣。通過擴大試點范圍，進一步驗證閔行區醫藥分開實現方式及其可行性。同時探索其他類型公立醫療機構醫藥分開的路徑。以此為基礎，制定國家層面上的醫藥分開政策，并初步建立我國公立醫療機構醫藥分開的行業標準，為全面落實醫藥分開的政策目標創造條件。

*陳文玲，國務院研究室 綜合司，北京 100017