剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術85例臨床分析

易偉斌，夏姿芳，李志軍，胡 桑

(湘潭市中心醫院婦產科，湖南 湘潭 411100)

剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術85例臨床分析

易偉斌，夏姿芳，李志軍，胡 桑

(湘潭市中心醫院婦產科，湖南 湘潭 411100)

目的探討剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的可行性、安全性。方法 回顧性分析85例剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術術中術后情況，并以同期單純剖宮產術128例作為對照、觀察兩組手術時間、術中出血量、術前術后血紅蛋白差值、術后肛門排氣時間、住院天數、惡露干凈天數。結果 兩組術中出血量、術前術后血紅蛋白差值、肛門排氣時間、住院天數、術后惡露干凈天數比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，手術時間觀察組長于對照組(P＜0.001)。結論 妊娠合并子宮肌瘤者剖宮產術中同時行肌瘤剔除術是可行而且安全的，且有顯著的社會及經濟價值。

妊娠合并子宮肌瘤;剖宮產;子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是生育年齡女性最常見的婦科良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥，屬于產科高危妊娠，近年來發病率有上升趨勢，其發生率約占子宮肌瘤患者的0.5%-1%。子宮肌瘤可影響子宮收縮而發生滯產和產后出血。目前，隨著剖宮產率的不斷上升，術中遇到妊娠合并子宮肌瘤的幾率明顯增加，本文通過對2000年1月至2009年5月在我院住院分娩的剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術者85例作回顧性分析，以研究其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月至2009年5月在我院住院分娩剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術患者85例作為觀察組，選擇同期單純剖宮產術128例作為對照組，所有病例術前均無嚴重內外科合并癥，無凝血功能異常。觀察組中有15例經產婦(其中10例有前次剖宮產史)，年齡22-43歲，平均31歲，孕周為36-41周，平均39周，術前即發現妊娠合并子宮肌瘤者34例，其中2例孕中期因子宮肌瘤紅色變性經保守治療后好轉繼續妊娠至足月。對照組128例，年齡20-41歲，平均28歲，經產婦28例(其中19例有前次剖宮產史)，孕周35-42周，平均38周。

1.2 方法 所有孕婦術前30 min預防性應用抗生素，麻醉方式均為腰硬聯合麻醉，手術均采用經腹恥骨聯合上3橫指橫切口(如果前次剖宮產為縱切口，則按原縱切口進腹)、子宮下段橫切口進行，胎兒娩出后宮體注射縮宮素20 U。觀察組先行剖宮產術，娩出胎兒及胎盤后，探查子宮腔內情況，甲硝唑200 m l沖洗宮腔，如為黏膜下肌瘤，則剔除肌瘤后再縫合子宮切口，如為肌壁間及漿膜下肌瘤則縫合子宮切口后再按常規子宮肌瘤剔除術操作進行，直徑大于6 cm的肌壁間肌瘤剔除前先用縮宮素10 U加生理鹽水10 ml于肌瘤四周及基底部注射后再剝除肌瘤。1號可吸收線連續或者間斷“8”字縫合關閉瘤腔，不留死腔，再連續包埋縫合漿膜。單純剖宮產術中亦用甲硝唑200 m l沖洗宮腔后再縫合子宮切口。兩組患者術后均予廣譜抗生素單藥靜脈點滴5 d，每日縮宮素10 U靜脈點滴連用3 d，常規母乳喂養，術后返病房護士按剖宮產術后要求行常規宮底按摩。比較兩組手術時間(為切皮至縫合皮膚止)，術中出血量(容器法)、手術前后血紅蛋白差值(術前1 d血色素及術后第3天血色素差值)、術后首次肛門排氣時間、住院天數、術后惡露干凈天數。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術均順利完成，兩組患者術中術后情況比較，觀察組手術時間較對照組延長，差異有統計學意義(P＜0.001)，術中出血量、術前術后血紅蛋白差值、術后首次肛門排氣時間、住院天數兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。惡露干凈天數觀察組為(38.3±4.2)d，對照組為(37.7±3.8)d，兩組比較 t=1.06，P ＞0.2，差異亦無統計學意義。

表1 兩組手術情況比較(±s)

表1 兩組手術情況比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)手術前后Hb差值首次肛門排氣時間(d)住院天數(d)觀察組(n=85)65±7.8 285±86 8.9±3.2 1.8±0.6 6.8±0.3對照組(n=128) 45±5.9 268±72 9.0±3.3 1.7±0.7 6.7±0.5 t值 45.760 1.5053 -0.2208 1.1135 1.8221 P值 ＜0.001 ＞0.1 ＞0.5 ＞0.2 ＞0.05

2.2 觀察組肌瘤情況:肌壁間肌瘤68例，漿膜下肌瘤15例，黏膜下肌瘤2例;單發肌瘤54例，多發肌瘤31例;肌瘤大小直徑3-10 cm 81例，4例 ＞10 cm(均為漿膜下肌瘤);肌瘤變性23例，其中紅色變性18例，玻璃樣變及囊性變5例。

3 討論

3.1 手術可行性 子宮肌瘤好發年齡雖然在30-50歲，但發生于21-40歲也不罕見，妊娠合并子宮肌瘤的發病率約占肌瘤患者的0.5%-1%，占妊娠的0.3%-1.2%［1］。近年來，隨著剖宮產率的不斷增加，術中遇見妊娠合并子宮肌瘤的情況也不斷增加。對于剖宮產術中是否同時行子宮肌瘤剝除術，一直存在爭議。傳統觀念認為:剖宮產術中同時切除肌瘤易造成出血和感染，甚至嚴重出血而致子宮切除，故在剖宮產術中除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般多不主張同時行肌瘤切除術［2］。但是，隨著相關研究資料的不斷增加，這種觀念正在逐漸發生轉變。目前多主張在剖宮產術中同時進行子宮肌瘤剔除術，避免分娩后子宮肌瘤影響子宮縮復、減少了產后出血、降低了產褥感染率，同時又可以終止肌瘤繼續發展及惡變［2］。妊娠時，子宮肌瘤邊界較清晰，容易分離，而且此時子宮對縮宮素敏感，術中一并行肌瘤剔除術出血量反而少于一般非妊娠期子宮肌瘤剔除術。從本組資料顯示，剖宮產術中同時行肌瘤剔除術與單純剖宮產術比較，手術時間稍有延長，但術中出血量、術前術后血紅蛋白差值、術后恢復時間、住院天數及惡露干凈時間均無顯著差異，表明剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除術是安全可行的，而且可以減少產后子宮肌瘤影響子宮收縮造成產后出血的潛在風險，可以避免患者日后面臨再次手術所帶來的痛苦。

3.2 手術適應證 并非所有剖宮產術中肌瘤剔除都是安全的，應嚴格掌握適應證。一般認為此種手術適應于以下情況:黏膜下肌瘤;帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤;肌壁間肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除術后易行子宮修補者［3］。不是所有的妊娠合并子宮肌瘤孕婦都適宜剖宮產同時行肌瘤剔除術，應根據患者全身情況實施個體化方案，對于妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、前置胎盤、胎盤早剝、彌漫性血管內凝血及剖宮產術中大出血等危重患者應盡量縮短手術時間，為保證孕婦安全不宜同時行肌瘤剔除術［4］。另外，對于子宮側壁子宮動靜脈下方巨大肌瘤、宮頸肌瘤及子宮直腸窩處肌瘤應放棄剔除。本組資料觀察組所有病例術前均無嚴重內外科合并癥，無凝血功能異常 ，所以手術得以順利實施。

3.3 手術要求及技巧 剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，術前必須配備充足的血源及搶救措施，施術者必須技術嫻熟，能熟練操作髂內動脈或者子宮動脈結扎術及子宮全切術。我們的體會是:術中一般先行剖宮產取出胎兒、胎盤。除黏膜下肌瘤外，均應該縫合好剖宮產子宮切口后，再行肌瘤剔除術，剔除大的肌瘤前應用縮宮素促進子宮收縮以減少出血，遇肌瘤部位及其周圍怒張的大血管，可以用1號可吸收線先結扎。切開包膜應深達瘤核，切口大小接近肌瘤長度，并且保留足夠包膜，應找到清晰界限后再鈍性剝離，邊剝離邊縫扎包膜內出血點止血，基底部可單獨縫扎止血，瘤腔盡量連續或者“8”字縫合，不留死腔。肌層縫合應注意有足夠的寬度，以免術后疤痕愈合不良，而且注意拉緊縫線，避免術后子宮縮小導致縫線松散造成切口愈合不良，漿膜層單獨縫合以保持切口表面光滑，可防止術后粘連形成，剔除的肌瘤均常規送病理切片檢查。術后注意廣譜抗生素和縮宮素的應用，注意陰道流血情況及子宮復舊情況，且出院后需嚴密追蹤。本組資料顯示，所有病例均順利完成手術，無嚴重手術并發癥發生，術后均順利恢復出院。

本文資料顯示，只要嚴格掌握手術適應證，有充足的術前準備，嚴格手術操作規程，對于妊娠合并子宮肌瘤者剖宮產術中同時行肌瘤剔除術是可行而且安全的，可以大大降低因子宮肌瘤影響子宮收縮導致的產后出血及產褥病率的發生，可以避免患者面臨日后再次手術造成的身心痛苦。因此，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是必要的且有其顯著的社會及經濟價值。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2005∶2 100.

［2］ 王伽略，楊 孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007 ，10(23)∶741-742.

［3］ 趙敏琦.妊娠合并子宮肌瘤診斷與處理的新觀點［J］.現代婦產科進展，2008，11(17)∶861.

［4］ 宋雪凌，楊 孜.妊娠合并子宮肌瘤［J］.中華婦產科臨床雜志，2005，6(4)∶309-311.

R719.8

A

1003—6350(2010)09—035—02

易偉斌(1970—)，女，湖南省湘潭市人，副主任醫師，學士。

2010-01-11)

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