剖宮產術后子宮瘢痕妊娠45例臨床診治分析

魏佑榮 徐依傳 龐秀芝

(山東省淄博市婦幼保健院婦產科 山東淄博 255029)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠45例臨床診治分析

魏佑榮 徐依傳 龐秀芝

(山東省淄博市婦幼保健院婦產科 山東淄博 255029)

目的 分析剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)的臨床特點,總結CSP的早期診斷和治療方法。方法 對我院自1988年7月至2009年7月收治的45例CSP患者的臨床資料及臨床診療經過進行回顧性分析。結果 患者的平均年齡均為（32.5±9）歲,均有子宮下段剖宮產史和停經史,45例患者中有40例因停經后出現不規則陰道流血而就診,5例因停經疑為早孕來院就診時,彩超檢查而確診。26例因誤診斷為早孕、先兆流產、難免流產或不全流產而藥流、人流或清宮術,其中,10例患者因清宮術中陰道較大量流血立即行術中超聲檢查,診斷為瘢痕妊娠,立即行剖腹探查術,7例行子宮瘢痕妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術,3例行子宮切除術,術后病理均證實為瘢痕妊娠;25例病人診斷明確后給藥物殺胚治療,3例行介入子宮動脈栓塞術。患者均痊愈出院。結論 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床表現與早孕先兆流產、難免流產、不全流產及宮頸妊娠早期癥狀都相似,沒有特異性,容易誤診,超聲是診斷CSP簡單而可靠的方法,從而作出早期診斷,制定出合理的治療方案,以便及時治療,盡量減少手術機率。

剖宮產 瘢痕妊娠 手術治療 藥物殺胚 子宮動脈栓塞

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產子宮下段切口瘢痕部位的一種罕見的異位妊娠。目前我國的剖宮產率已由20世紀60年代的5%上升到2000年的47%,甚至2008～2009年個別醫院已達到60%～70%,隨著剖宮產率的明顯增加,近年來CSP的發病率明顯增多。CSP雖然罕見,但是由于胚囊種植于子宮瘢痕部位,此處子宮肌層薄弱,部分胚囊無肌層覆蓋,周圍血供豐富,妊娠結果險惡,如未能明確診斷而盲目行刮宮術,常發生難以控制的大出血,甚至引起子宮破裂而危及生命。因此,加強對本病的認識,及早作出診斷和處理越發重要,臨床多采用個體化治療。現將我院自1988年7月至2009年7月收治的45例病人的臨床資料和診療結果進行總結和分析,以便探討CSP的早期診斷和合理治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者45例病人的年齡在25～41歲之間,平均年齡（32.5±9）歲,孕2～9次,均有子宮下段剖宮產術病史,7例有2次剖宮產史;其中31例有人工流產史,9例有3次以上流產史,1例有7次流產史。剖宮產術后至CSP的發病時間,最短者為5個月,最長者15年，見表1。

1.2 診斷

子宮下段瘢痕妊娠的診斷標準:(1)有停經史或陰道出血病史; (2)血、尿HCG均陽性;(3)B超符合以下標準可以明確診斷:宮腔、宮頸管內無妊娠組織,妊娠囊或混合性包塊位于疤痕處子宮峽部前壁,在子宮與膀胱之間缺少正常的子宮肌層組織,妊娠囊與膀胱之間子宮肌層非常薄,后者用于宮頸峽部妊娠鑒別。MRI檢查:在B超診斷有疑問或為了協助明確診斷,可用MRI檢查確定胚胎著床的部位。

表1 部宮手術后至CSP的發病時間

1.3 治療方法

臨床多采用個體化治療主要可分為藥物治療,手術治療以及子宮動脈栓塞等。

(1)藥物治療包括米非司酮(Ru468)、氨甲喋呤(MTX)、5-氟尿咪啶(5-FU)、天花粉等。①天花粉:國內常用天花粉治療異位妊娠,并獲成功,天花粉是植物蛋白結晶,對滋養葉細胞有特異性殺傷作用,能使滋養層廣泛壞死、血竇梗塞、胚胎壞死、胚囊萎縮、剝離自然排出。方法是經皮試與試探劑量實驗陰性后,肌注天花粉1.2～2.4g。但是天花粉應用過程中可能發生過敏,嚴重者可導致死亡,所以應用天花粉時一定皮試、試探量均陰性后才能在嚴密觀察下使用。②MTX:全身應用MTX治療方法有2種方案:單劑量肌肉注射(50mg/m2),或每天肌注20mg,連續3d或25mg隔日肌注,連續3次;每天多劑量(1mg/kg)使用需用四氫葉酸解救。局部用藥:陰道超聲引導下孕囊內穿刺注藥,劑量為20～25mg或1mg/kg。局部與全身聯合用藥:B超引導下妊娠囊內注射MTX與全身應用MTX。

(2)手術治療:①子宮疤痕妊娠物清除術及子宮疤痕修補術;②腹腔鏡或超聲引導下刮宮術;③子宮全切術。

(3)子宮動脈栓塞術。45例患者中,有26例誤診為早孕,或早孕不全流產,分別行藥流、人流或清宮術,10例急行剖腹探查術,3例切除子宮,7例行子宮瘢痕妊娠組織清除術及子宮瘢痕修補術,根據術中所見及術后病理確診,16例術后出現淋漓出血到中度陰道流血而入院治療;3例行介入子宮動脈栓塞術;7例藥物殺胚加子宮動脈栓塞術;25例行保守治療,給于藥物殺胚。保守治療的方法:根據臨床癥狀、B超結果及血-HCG值高低分組確定保守治療的方案。

明確無使用米非司酮及甲氨蝶吟(MTX)的禁忌證,用藥物殺胚或藥物殺胚加清宮綜合治療。

血-HCG<1000mi l/mL口服米非司酮50mg Bi d共5d,甲氨蝶呤1mg/kg單次肌注；血-HCG1000～3000mi l/mL口服米非司酮50mg Bid共5d,甲氨蝶呤1mg/kg單次肌注或,如天花粉皮試及試探量均陰性,可肌注天花粉蛋白1.2～2.4mg。

血-HCG>3000mi l/mL口服米非司酮、肌注甲氨蝶呤50mg,加超聲引導下局部應用氨甲喋呤10～20mg,或天花粉皮試及試探量均陰性者,肌注天花粉1.2～2.4mg；保守治療過程中嚴密觀察病情變化,如要嚴密觀察陰道出血情況,并定期復查血-HCG值及婦科彩超情況,如待血-HCG<100mi l/mL,超聲示包塊呈縮小趨勢且血流不豐富或稀疏時可在超聲引導下行清宮術。

2 結果

45例患者中,10例急行剖腹探查術,3例切除子宮,7例行子宮瘢痕妊娠組織清除術及子宮瘢痕修補術,根據術中所見及術后病理確診;3例行介入子宮動脈栓塞術;7例藥物殺胚加子宮動脈栓塞術;25例行保守治療,給于藥物殺胚,待血-HCG<100mi l/mL,超聲示包塊呈縮小趨勢且血流不豐富或稀疏時再在超聲引導下行清宮術。

3 討論

3.1 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)的發病機制

目前CSP確切的發病機制和病因,尚不完全明確,可能是由于子宮的手術損傷了子宮內膜蛻膜基底層,形成了微小裂開通道或楔形缺陷并且長期存在,或反復人流損傷了子宮內膜,或剖宮產術后引起子宮下段瘢痕處子宮內膜間質蛻膜缺乏,當孕卵運行過快通過宮腔尚未具有種植能力,繼續向下到達剖宮產瘢痕處,就會通過底蛻膜缺損處的子宮內膜和瘢痕部位的微管通道,滋養葉細胞直接侵人子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮肌壁,孕囊周圍包繞子宮肌層和瘢痕部位的纖維同子宮內膜腔隔開。目前普遍認為,本病的病因可能是由于各種手術操作所致的子宮內膜損傷,如剖宮產術、子宮肌瘤挖出術、子宮成形術后等。Jurkovic等報道的4年CSP發生率在當地人群為1∶1800。Seow等報道,總結6年病例,其發生率為1∶2216次正常妊娠,有剖宮產史患者異位妊娠發病率是6.1%,其中CSP發病率0.15%。

3.2 CSP的表現形式及臨床表現

Vial等提出有2種不同形式的CSP:（1）在瘢痕部位向峽部或宮腔生長型,臨床上常誤診為宮內妊娠予以人流或藥流,有妊娠組織排出,出現不規則陰道流血,超聲復查結果為子宮下段近剖宮產瘢痕處探及不均質回聲光團,并有豐富血流信號與瘢痕關系密切；（2）種植在瘢痕部位的深部向膀胱和腹腔生長型,人流或藥流后未見妊娠組織排出,但是伴大量陰道流血,超聲可于子宮下段瘢痕處肌層見孕囊,向腹腔和膀胱突出,周圍血流極豐富,前壁下段肌層菲薄或連續性中斷。

CSP的臨床表現缺乏特異性,病人均有剖宮產史、停經史、子宮增大、血-HCG升高等正常早孕的表現,常難以在早期做出正確診斷,易誤診而延誤治療時機,甚至錯誤的治療危及患者生命。超聲是診斷本病的可靠方法,子宮瘢痕部位妊娠具有較特殊的影像學表現,只要對本病有一定的認識,診斷并不困難。目前多采用1997年Godin等首先提出的CSP超聲診斷標準:宮腔及宮頸管內未見孕囊,孕囊在子宮峽部的前壁,孕囊和膀胱之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷。此外,患者應有剖宮產史及停經史、血-HCG升高等正常妊娠表現。陰道超聲檢查,可直接發現子瘢痕處的妊娠囊或混合性包塊,觀察該處子宮肌層厚度及瘢痕處血流信號狀況。該方法簡便無創能重復應用,可作為首選檢查方法及對治療效果的跟蹤評價的方法。對于超聲不能確診者,可行MRI檢查,通過多維圖像能清楚地分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系,并能通過MRI圖像觀察到異位妊娠的特異性表現即出血塊內部的樹狀結構。

3.3 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)的治療

CSP處理不當可致大出血甚至子宮破裂,以往認為,一旦確診應立即終止妊娠。目前藥物治療方法有全身或局部應用MTX、米非司酮、天花粉等,其目的均為殺滅胚胎。保守性手術有藥物治療后或子宮動脈栓塞后清宮術、宮腔鏡孕囊去除術、腹腔鏡病灶挖除術等。

分析本組45例剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床資料,根據患者的病情,包括發病部位、孕囊侵人子宮壁的深淺及病灶大小等,全面考慮患者生育要求及其經濟狀況等多因素采取個體化療法。CSP患者一經確診,應嚴格臥床,盡量避免下床活動,同時應用MTX、米非司酮等藥物抑制滋養細胞的分裂增殖,殺滅胚胎組織。治療過程中嚴密觀察病情的變化,陰道流血的情況,定時復查彩超,監測血-HCG值的變化,以此來反映滋養細胞存活的數量,作為CSP診治效果評價的指標。如果血-HCG值明顯下降,彩超檢查包塊周圍無血流,提示絨毛活性明顯下降、胚胎死亡,此時為縮短治療間可在超聲引導下行清宮術,促進妊娠組織排出。清宮術應用低壓力負壓吸引,由經驗豐富的醫師操作。清宮患者的選擇應復查彩超而定,以孕囊或包塊突向宮腔,瘢痕處肌層厚度>10mm為宜。超聲示病灶較大,孕囊與膀胱間肌壁較薄,考慮藥物保守治療難度較大,或保守治療效果不好,陰道出血較多時應及時保守性手術治療,如子宮動脈栓塞術、腹腔鏡局部切除修補術。陰道大出血難以控制且無生育要求的患者可行全子宮切除術。剖宮產術后瘢痕妊娠患者的治療效果應嚴格結合血-HCG值及超聲結果綜合評價,血-HCG降至正常范圍而超聲示局部包塊未見縮小趨勢,峽部肌層較薄的患者應繼續住院治療,避免劇烈運動。可聯合應用MTX宮腔內注藥治療本病,宮腔注藥時藥物局部發揮作用,可減輕肝腎功能的損害,對肝腎功能不好或不愿接受MTX肌肉注射的患者可用本法,同時可作為其他治療的輔助療法。具體操作如下:患者取截石位,常規消毒鋪巾,超聲引導下向宮腔內置一軟導管,通過導管向宮腔內注人MTX 50mg(約2mL),術畢患者平臥并抬高臀部半小時,用此法治療效果良好。

隨著剖宮產率的增加,CSP的發病率明顯上升,以由于其解剖病理的特殊性,常在盲目清宮中引起大出血,甚至需施行子宮切除,嚴重影響生活質量。近年來隨著臨床醫師對CSP認識的提高,及超聲檢查技術的發展,使早期明確診斷和成功保守治療該病成為可能,針對不同患者采用個性化治療。

R714.2

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1674-0742(2010)06(c)-0052-02

2010-03-24