腎上腺囊腫的診治體會（附45例報告）

彭 杰，楊長海，李黎明

（天津醫科大學總醫院泌尿外科，天津 300052）

腎上腺囊腫臨床較少見[1]。隨著B超和CT的廣泛應用，此病例數日漸增多。我院自1984～2008年共收治各種病理類型腎上腺囊腫病人45例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例45例，男性19例，女性26例。年齡25～52歲，平均45.2歲。左側腎上腺囊腫21例，右側腎上腺囊腫24例。偶然查體發現29例，以腹痛、惡心等消化道癥狀就診9例，以高血壓、心悸等癥狀就診6例，以無痛性肉眼血尿就診1例。

1.2 方法 所有病人生化檢查均無異常。6例嗜鉻細胞瘤囊性變的病人24 h尿中香草扁桃體酸（VMA）均升高。所有病人均行B超檢查，3例報告為肝囊腫，9例報告為腎囊腫，診斷正確率73%。所有病人均行CT檢查，2例報告為肝囊腫，4例報告為腎囊腫，診斷正確率為86%。

2 結果

45例病人均行手術治療并獲成功，其中開放性手術21例，腹腔鏡微創手術24例。36例行單純囊腫切除術，9例行腎上腺囊腫和同側腎上腺切除。切除囊腫直徑2～20 cm，平均8.4 cm。囊內液清亮35例，6例呈血性，4例呈渾濁性液體。7例發現囊壁鈣化。術后病理回報內皮性囊腫26例，上皮性囊腫6例，囊性淋巴管瘤3例，嗜鉻細胞瘤囊性變6例，前腸原性囊腫2例，腎上腺膿腫1例，皮樣囊腫1例。術后患者腰痛、惡心等癥狀消失，6例高血壓患者術后血壓改善4例，2例無明顯改善。所有病人復查、隨診1～6年，均無復發。

3 討論

3.1 腎上腺囊腫臨床上比較少見，Wahl在13 996例尸檢中發現9例，發現率0.06%。此病自Greiseleus報道以來至1977年國外報道250例[2]。腎上腺囊腫多發生在單側，左右無明顯差別，雙側腎上腺囊腫罕見。此病可發生于任何年齡，發病高峰年齡為30～60歲。女性多于男性，男女發病率之比為1∶3[3]。本組男女比例為2∶3。

3.2 腎上腺囊腫無典型的臨床癥狀，患者多以腹痛、腰痛或健康查體時偶然發現。鄭濤等[4]認為腎上腺囊腫病人的臨床表現主要取決于囊腫的大小，當囊腫較大時，常常壓迫鄰近器官而出現相應癥狀，囊腫破裂出血可出現急腹癥表現。多組報告均報道腎上腺囊腫與高血壓有關。Cheema等[5]發現個別病例并發高血壓，當手術切除囊腫或抽取囊液后血壓降至正常。而大多數病例為陣發性血壓升高，這多與腎上腺囊腫為腎上腺嗜鉻細胞瘤中心出血，液化囊性變有關。本組病人中就有6例腎上腺嗜鉻細胞瘤囊性變。

腎上腺囊腫無特異性的實驗室檢查表現，部分嗜鉻細胞瘤囊性變的患者檢查24 h尿中VMA定量，或血兒茶酚胺測定可有陽性發現。

術前診斷主要靠影像學檢查。B超一般可發現直徑1 cm以上的病變。腎上腺囊腫的超聲聲像表現可分為以下3類：(1)單純囊腫型：腎上腺部位出現球形無回聲區，囊壁薄，后方回聲增強，邊緣光滑。(2)囊內散在光點型：腎上腺部位出現球形低回聲區，內有許多小回聲點，隨體位改變而漂動，后方回聲增強，一般提示囊內出血。(3)囊壁鈣化型：腎上腺部位出現球形無回聲區，囊壁回聲增強、增粗、明亮，前壁回聲尤甚，后壁回聲沒有前壁明亮或回聲衰減，囊壁厚且不均勻，內壁不光滑提示為假性囊腫[6]。

由于腎上腺和腎臟、胰腺尾部、肝臟等關系密切，當囊腫較大時，B超在確定腫物來源時有一定困難。CT在明確腫物性質和判斷周圍關系方面優于B超。CT掃描腎上腺囊腫均表現為腎上腺區單房或多房囊型腫塊，囊內容物均勻一致，單純性囊腫CT表現為邊緣光滑，圓形或卵圓形占位病變，密度均勻，CT值近于水（<15Hu）[7]。高密度腎上腺囊腫CT值>20Hu。原因是囊液的蛋白、含鐵血黃素、鈣鹽含量較高所致，易誤診為腎上腺腫瘤[8]。平掃可發現囊壁弧形鈣化又稱蛋殼樣鈣化，而腎上腺腫瘤為斑點樣鈣化。有文獻報道69%的腎上腺囊腫可出現囊壁鈣化，故提出囊壁蛋殼樣鈣化是診斷腎上腺囊腫的可靠征象。增強掃描囊內及囊壁均無強化[9]。

3.3 本病應與肝、胰、腎及脾囊腫相鑒別。我們在工作中有幾點體會有助于鑒別：(1)腎上腺位于腎周間隙，因此腎上腺囊腫應被脂肪組織所包埋。(2)患側腎臟受壓下移，但一般腎盂、腎盞仍較完整的存在。(3)因腹膜屏障較背側薄弱，較大囊腫易向腹側膨隆，囊腫前壁呈弧形前突，弧度較后壁深而后壁較平直。(4)囊腫相鄰的腹膜結構向前內移位，并可見下腔靜脈、胰腺等腹膜后器官向前內側移位。另外，腎上腺囊腫與腎上極相連，隨呼吸與腎臟一起上下移動，這一特點可使腎上腺囊腫與肝囊腫、脾囊腫相鑒別。胰腺囊腫一般位于胰腺的前側，CT增強后若見胰腺動脈向胰腺側推移，則應考慮為腎上腺囊腫。

臨床工作中還體會到，腎上腺單純性囊腫和腎上腺腫瘤囊性變的鑒別十分重要，因為二者的治療有所差別。嗜鉻細胞瘤是最常見的導致囊性變的腎上腺腫瘤。多數腎上腺腫瘤囊性變的病人有相應的臨床癥狀及內分泌相關檢查的陽性發現。B超示邊界較明亮，囊壁較厚或厚薄不一，呈斑點狀回聲。CT為不規則的厚壁，內部呈不規則的囊性區，密度較水高，囊壁有增強效益。

3.4 目前對于腎上腺囊腫的治療尚無統一的看法。一般認為在不能排除惡性、有癥狀、有內分泌功能、囊腫直徑>3 cm、囊內出血時應考慮手術治療。腎上腺囊腫較小、無壓迫癥狀、無內分泌功能者可定期做B超復查，嚴密隨訪。有人根據非功能性腎上腺囊腫大?。ㄖ睆?6 cm,5～6 cm,<5 cm），CT值的高低（>30 Hu,10～30 Hu,<10 Hu），是否均質，是否鈣化及囊壁厚度（>5mm,3～5mm,<3mm）等分為復雜性、單純性和邊緣性3種類型。復雜性應手術治療，單純性應隨訪觀察，介于兩者之間的邊緣性囊腫可行穿刺抽液作細胞學檢查，以進一步明確診斷[10]。

多家單位進行了B超引導下腎上腺囊腫穿刺的嘗試。Cappellini等[11]主張腎上腺囊腫可在超聲引導下行穿刺治療。囊液抽盡后向囊內注入無水酒精燒灼時間至少5min，也可注入1%硝酸銀或四環素硬化劑，用生理鹽水反復沖洗囊腔，最后在囊腔內保留5m l的無水酒精。但穿刺治療的遠期效果不佳，有資料統計有32%的復發率。

關于手術治療我們認為：（1）囊腫去頂術有潛在的復發及殘留組織出血風險，故除非術前已明確為單純性囊腫，手術治療還應行囊腫切除術。（2）對于懷疑腎上腺腫瘤囊性變的病人術前應作充分的術前準備，口服α-受體阻滯劑2周，術前輸晶體液1周擴容，心率增快者口服β-受體阻滯劑。（3）腹腔鏡技術對腎上腺囊腫切除有獨特的優勢，具有損傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短的優點，已成為腎上腺囊腫治療的首選[12]。

[1]CastilloOA,Litvak JP,KerkebeM,etal.Laparoscopicmanagement ofsymptomtic and largeadrenal cysts[J].JUrol,2005,173(3):915

[2]張家慶.腎上腺疾病[M].天津：天津科技翻譯出版社，1997:87-882

[3]吳階平.吳階平泌尿外科學 [M].濟南：山東科學技術出版社，2004:1701-1702

[4]鄭濤，張旭，馬鑫.后腹腔鏡手術治療腎上腺囊腫15例報告[J].中國微創外科雜志，2005，5（6）：431

[5]Cheema P,Cartagana R,StaubitzW.A adrenalcyst:diagnosis and treatment[J].JUrol,1981,126(2):396

[6]新柳，王寶文，馬志顯，等.腎上腺囊腫的超聲診斷分析[J].西南軍醫，2006，8（4）：42

[7]黃永礎，汪林，許淑惠.腎上腺囊腫的螺旋CT診斷[J].中國醫學影像學雜志，2008，16（4）：213

[8]王小寧，朱小梅，徐怡.腎上腺囊腫的CT診斷[J].放射學實踐，2008，23（6）：213

[9]趙軍，陸鵬，鞠文，等.14例腎上腺囊腫的診斷和治療[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(1)：26

[10]RozenblitA,Morehouse HT,AmisESJr.Cystic adenral lesions:CT features[J].Radiology,1996,201(4):541

[11]Cappellin P,Sanchez IJ,Solfanelli E,et al.Therapeutic trends in adenral in cidentaloma[J].GChir,1992,13(8):409

[12]敖梅，許麗.經腹膜后腹腔鏡治療腎上腺囊腫的臨床體會[J].四川醫學，2008，29（6）：721