電視胸腔鏡在肺癌伴胸腔積液方面的應用

蘇延軍 綜述，王長利 審校

（天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科，天津肺癌診治中心，天津 300060）

惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉移或原發于胸膜的惡性腫瘤所致,為惡性腫瘤常見并發癥之一，其性質多為滲出液。而其中又以肺癌合并胸腔積液最為常見，約占全部病因的35%。胸腔積液不斷增多使肺擴張受到了機械性限制而影響心肺功能,易并發肺不張和反復感染,常常造成嚴重的呼吸困難和循環障礙。不及時治療,平均生存期不超過6個月[1-2]。隨著電視胸腔鏡的廣泛應用，以胸腔鏡治療為主導或輔以其他治療的多學科綜合治療方案的不斷涌現，并在晚期肺癌伴有惡性胸腔積液的多學科綜合治療中取得的令人滿意的療效，成為晚期肺癌治療中的一項重大進展[3]。

1 胸腔鏡在診斷肺癌合并胸腔積液的優點

惡性胸腔積液是肺癌晚期最常見的表現之一，預后很差，文獻報道繼發于肺癌的惡性胸腔積液患者1個月及6個月的死亡率為54%和85%[4]。以往惡性胸腔積液的診斷依靠X線胸片、胸CT、胸水中找瘤細胞、胸膜穿刺活檢等，但陽性率均較低。如單從胸水外觀等常規項目判斷胸水的性質，在血性胸水中21%～30%為良性病變，而在黃色胸水中46.5%～53.0%為惡性病變，誤差很大；而閉式胸膜活檢在取病灶時具有較大的盲目性,且標本量少,只能取壁層胸膜的病灶,易發生漏診。即使是惡性胸水的患者，胸水的病理檢查陽性確診率也僅為60%左右，采用經皮穿刺活檢術對壁層胸膜病變活檢，診斷率僅30%[5]。對其他部位胸膜病變陽性檢出率則更低。而胸腔鏡具有以下優點：首先，胸腔鏡直視下胸膜活檢定位明確，其次，鏡下可切取大塊病變組織術中送檢并且可反復多部位取材，再次，胸腔鏡下沒有盲區，可以觀察和切取縱隔膈面、肋膈竇等部位病灶。上述優點使得胸腔鏡手術明顯提高對惡性胸水的確診率。Hucker等[6]報告經反復穿刺、胸膜活檢、纖維支氣管鏡檢未能確診的復發性胸腔積液，經胸腔鏡檢查確診率達80.3%。絕大多數研究報告胸腔鏡的診斷陽性率達93%~99%[7-9]。有研究比較了胸水細胞學、盲法胸膜活檢和胸腔鏡的價值,結果顯示細胞學的診斷率62%,盲法胸膜活檢44%,胸腔鏡95%，并且，在胸腔鏡的基礎上聯合其他方法對提高確診率沒有明顯的幫助[10]。

因而，胸腔鏡檢查在病因診斷上是一種敏感性高、特異性強、準確的方法,尤其在證實腫瘤方面比胸水細胞學、細菌學檢查及針刺胸腔活檢優越,具有較高的臨床價值。胸腔鏡對常規檢查方法不能確診的疑難胸水患者是一種安全、簡單、確診率高的方法。Jsnssen等報道胸腔鏡對胸水性質診斷的敏感性為91%，特異性為100%，通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態特征、分布范圍及臨近器官受累情況，可以切除部分或全部胸膜病變送病理檢查，顯著地提高了胸腔積液的診斷率，從而獲得明確的病理分期，可使無胸膜轉移胸水的肺癌獲得手術根治機會，還可使良性胸水患者得到正確的治療。對原因不明的胸水患者，穿刺細胞學檢查仍未能確診者，應盡早行胸腔鏡檢查。另外肺癌患者如果合并胸腔積液，術前不能確診有無胸膜轉移，開胸手術前，可以先通過胸腔鏡進行探查，避免了盲目開胸所造成的不必要的手術創傷。在反復發作的胸腔積液患者，易形成單個或多個局限性積液，診斷性胸腔鏡手術不僅可以收集大量的胸水標本送檢，增加確診率，而且可以松解胸膜粘連，改善胸腔引流達到治療的目的[11]。

2 胸腔鏡處理肺癌合并惡性胸腔積液的方法

在胸腔鏡廣泛應用之前，局部胸腔穿刺及置管引流等占據主導地位，但由于肺癌合并胸腔積液在臨床上屬于終末期腫瘤，因而，外科處理的發展更加趨向于安全、微創、對心肺功能干擾小、緩解癥狀、改善生活質量的方向發展。

胸腔鏡下惡性胸腔積液微創治療的發展克服了傳統手術的缺點，它可以行微創下胸膜活檢剝除，分離胸內粘連，充分吸凈胸內積液，明確病因，指導治療。另一方面，還可借助胸腔鏡配合各種硬化劑、藥物等行胸膜固定術，防止胸水再次發生；行胸膜剝除，消除胸水產生的生物學基礎；此外，在條件允許的情況下，還可以進行肺部腫瘤的切除，或者配合熱療、生物治療等多種治療手段。胸腔鏡手術治療創傷小，并發癥少，術后恢復快。因此，在大量胸腔積液的患者中尤其是頑固性惡性胸腔積液以及包裹性胸腔積液患者中，采用胸腔鏡的外科治療不失為一種安全有效的方法。

2.1 胸腔鏡下胸膜活檢固定術 常規取患側腋中線或腋后線第6或7肋間置套管，作為觀察孔，在胸腔鏡監視和引導下，分別于腋前線第3或4肋間、腋后線第5肋間置入操作器械。進鏡后可以全面檢查胸膜腔，對發現的病灶可以辨清部位、大小、質地、表面是否光滑、活動度及與周圍臟器的關系等。對可疑病灶如新生物、結節、充血糜爛及胸膜肥厚等可以及時活檢，也可以通過胸腔鏡活檢鉗咬取或電鉤切取病灶送冰凍活檢。有出血時可電凝、鉗夾。若臟層胸膜肥厚，則可用抓鉗試行肺纖維膜剝脫，若為纖維索條狀粘連則用電鉤分離。解離完全后改雙肺通氣，觀察肺復張情況，在肺能完全復張或基本復張的情況下，胸腔內均勻噴灑滑石粉，或在胸腔內注入順鉑等化療藥物。

胸腔鏡胸膜固定術有很好的治療效果，文獻報道其有效率達93.7%～96.4%[12]，被列為治療惡性胸腔積液的首選方法。經胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術被認為是治療惡性胸腔積液及頑固性胸腔積液最有效的方法,由于胸腔鏡技術可對胸腔各個部位進行觀察,并能取較大塊病變組織進行活檢,對惡性胸腔積液可進行較為復雜的手術操作，如分離粘連、剝脫肺纖維，使肺復張；同時可均勻地噴灑滑石粉等硬化劑,促進胸膜廣泛粘連，使胸膜硬化，提高惡性胸腔積液的控制率。同時胸腔鏡手術有創傷小、痛苦輕、恢復快，對患者的生理干擾較小的優點，相對開胸手術而言，胸腔鏡手術對一些晚期病人的手術適應癥有所擴大。研究表明，相較于普通的胸腔置管引流術，術后拔管時間、術后每日排液量、術后4周形成包裹性積液的比例，胸腔鏡胸膜固定術都占據明顯優勢。

2.2 胸腔鏡下胸膜剝除術 對于一般身體情況較好,病情穩定,腫瘤生長緩慢,預后較好，除胸水外幾乎無其他癥狀的患者,或者胸水多腔、分隔的患者，還可以行胸腔鏡下胸膜剝除術。具體置鏡方法與胸膜活檢大致相似，用電凝剪經操作孔依次由前向后，由下向上剝除壁層胸膜。膈肌和臟層胸膜上轉移的結節病灶用電凝或氬氣刀燒灼。肺表面沉積的纖維蛋白或癌性增厚胸膜用圈鉗和電剪盡量剝除，促使肺復張。剝除完成后，用溫水沖洗胸腔，同時可取化療藥物均勻涂灑在肺表面和胸膜剝除后的胸壁上，常規置引流管引流。術中剝離壁層胸膜時可于胸膜外間隙進行，因腫瘤組織浸潤程度不一，可于浸潤較輕處開始以便于辨認胸膜外間隙，直接浸潤胸壁者分片切除。心包、膈肌均可作部分切除。胸膜剝離力爭徹底，殘留病灶以電刀燒灼，剝離面應妥善止血。關胸前大量蒸餾水沖洗胸腔，殺滅脫落的癌細胞，防止其種植轉移[13]。

胸膜切除術的主要作用在于其切除病變胸膜，去除了胸水產生的病理基礎。研究表明壁層胸膜是胸液產生及再吸收的主要部位。當壁層胸膜發生轉移，腫瘤細胞或組織阻塞壁層胸膜淋巴小孔，或腫瘤淋巴播散造成壁層胸膜通透性增加，或縱隔淋巴結受累合并淋巴管受損時，是造成惡性胸腔積液的主要原因[14]。同時，癌浸潤引起炎癥反應和大量滲出，是導致癌性胸水的主要機制。病變胸膜的完全切除，從胸水的來源加以控制，效果確切，避免了經胸水途徑的大量蛋白消耗。其次，胸膜剝離術切除了廣泛轉移的壁層胸膜，解除了胸膜炎癥和癌浸潤對肋間神經的刺激，緩解胸痛效果明顯而持久[15]。

胸腔鏡可在直視胸膜腔全貌下剝除大部分壁層胸膜，盡可能剝除肺表面沉積的纖維蛋白或癌性增厚胸膜，促進肺組織盡可能完全復張。由于壁層胸膜的剝除、纖維蛋白和癌性增厚胸膜的清除，使抗癌藥物更易滲入組織內，提高了局部化療的效果，從而達到有效控制惡性胸腔積液的目的。研究表明胸腔鏡胸膜剝除術加局部化療控制惡性胸水的有效率可以達到92%，明顯高于傳統的胸腔閉式引流的有效率[16]。此外，胸腔鏡手術在微創下施行的胸膜剝除、纖維蛋白和癌性增厚胸膜的清除.還可以有效的保護機體抗腫瘤免疫功能，減少毒素的吸收，使患者體質得到迅速提高，為綜合治療中接受其他治療提供了身體條件，從而使患者的生活質量得到提高。

2.3 胸腔鏡下胸膜固定術結合熱化療術 在應用胸腔硬化劑或化療藥物行胸膜固定前，用大量熱鹽水（溫度在 42～45℃左右）2000～3000 ml，灌洗浸泡患側胸腔約15 min以上，殺滅潛在的瘤細胞，疏通被阻塞的淋巴管；同時，熱療可以激活熱休克蛋白等，提高患者自身免疫能力、增加化療敏感性，提高細胞的應激能力、加強抑瘤作用。亦可將裝有預充液(如鉑類的水溶液2000～3000 ml)的人工心肺機預熱至43℃后，循環灌注胸腔約30～60 min，而后吸盡積液，胸膜固定后，置管引流。

近年來,熱療因其安全有效而逐漸成為繼手術、放療、化療、生物治療后的一種新的抗腫瘤手段。胸腔鏡下胸腔內熱化療灌注是近年來用于治療惡性胸腔積液的一種新技術。早期灌注時間多采用2 h或更長，但因熱誘導對肺損傷肺水腫發生率高達16%，有報道慎用。Shigemura等[17]嘗試保證同樣效能下縮短灌注時間，發現灌注1 h可達到同樣效果，且術后腎毒性、消化道毒性發生率低，無肺水腫發生。證據表明,腫瘤細胞升溫至41～45℃并維持數十分鐘以上可以被滅活;其原因歸于腫瘤細胞的毛細血管畸形、散熱能力低、含氧不足,加溫至42℃就可以明顯破壞或減弱腫瘤細胞代謝和分裂需要的酶系統及其DNA和RNA的合成，能導致胸腔內游離腫瘤細胞和微小轉移灶腫瘤細胞的凋亡,而正常的胸膜上皮組織由于有良好的血液循環可充分散熱，而轉移灶內的血流緩慢，散熱困難，溫度明顯升高，當腫瘤組織處于殺傷溫度時，正常組織的溫度可相對較低，故局部熱療的安全性高[18]。其次，高熱破壞了細胞膜的穩定性，使膜的通透性增加，提高了化療藥物的滲透和吸收；高熱增加了細胞的損傷，抑制化療藥物引起的損傷的修復，并提高某些化療藥物對腫瘤的敏感性[19]；再次，高熱使細胞內環境酸化，促進部分化療藥物引起癌細胞凋亡，故熱療配合化療治療中晚期肺癌具有協同作用。胸腔內的腫瘤壞死物質及其分解產物還可形成抗原，刺激機體產生特異性的抗腫瘤免疫反應，且局部受熱可直接激活T淋巴細胞介導的細胞免疫反應，提高胸腔內T淋巴細胞的活性，從而間接起到殺死腫瘤細胞的作用[20]。

2.4 胸腔鏡下胸膜固定+肺腫物楔形切除術 周圍型肺癌伴癌性胸水患者通過胸腔鏡內器械，如Endo-GIA等經胸腔鏡楔形切除肺原發腫瘤加胸膜固定，達到控制胸水和對腫瘤減量的目的，為后續放、化療等創造條件。腫塊小于3 cm的晚期周圍型肺癌，在胸腔鏡下找到腫塊，用抓鉗提吊，距腫塊邊緣2 cm處用縫合切割器行肺楔形切除，伴有多個結節依次行多處楔形切除。胸腔鏡可在最小的手術創傷下有效地控制胸水和心包積液，解除心、肺受壓的癥狀和切除原發腫瘤，減少腫瘤毒素的吸收，提高病人體質和生活質量，為病人接受放、化療等其它治療提供身體條件。晚期肺癌患者的原發腫瘤切除后，腫瘤負荷降低，有效地解除患者T淋巴細胞集落形成能力受抑制的情況，使機體細胞免疫抗癌功能得到增強。同時減量手術也使癌細胞分裂增加，誘使癌細胞對化療藥物和放療射線的敏感性增加，有利于后繼的放、化療效果的發揮[21]。

胸膜肺腫物切除術是通過手術切除肺部原發病灶和轉移灶，減輕機體的腫瘤負荷，有效去除免疫抑制因子，機體免疫狀態有肯定的改善和提高，為后續抗腫瘤治療創造良好條件。目前還有胸腔鏡下全肺切除的前瞻研究，但對于全肺切除是否可以帶來生存收益仍沒有統一結論，且由于肺癌合并胸腔積液屬終末期腫瘤，全肺切除的并發癥發生率和死亡率高達6%～10%，故這種手術在臨床上應用甚少[22]。

總體而言，電視胸腔鏡手術在晚期肺癌伴有惡性胸腔積液的多學科綜合診斷治療中具有診斷確診率高、特異性強、機體損傷小、對正常生理功能干擾少等優點，同時配合腔鏡內手術器械技術、熱療、化療等綜合治療手段極大的拓寬了外科治療在中晚期肺癌治療領域中的應用，同時得到了比較滿意的療效，延長生存期，提高了中晚期肺癌患者的生活質量，成為在晚期肺癌綜合治療中的一項重大進展。

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