腦出血病人醫院感染相關因素分析及護理措施

郇秋霞 單桂梅

河南鄲城縣人民醫院 鄲城 477150

對2004-04～2008-03我院收治的534例腦出血病人進行醫院感染回顧性分析,以有效控制和降低醫院感染的發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-04～2008-03我院神經內科收治住院時間＞48 h的腦出血病人534例,男332例,女202例;年齡24～81歲;腦干出血69例,基底核出血206例,腦葉出血87例,小腦出血55例,腦室出血11例,發生醫院感染72例。

1.2 方法 對腦出血并發醫院感染的病人采取回顧性調查分析,調查內容包括姓名、年齡、住院時間、腦出血的部位、意識障礙程度、侵襲性操作、血糖、抗生素預防性應用以及醫院感染病原菌、發生時間、感染部位等資料。

1.2.1 診斷標準:所有病例均經頭部CT或M RI檢查證實,符合第4屆全國腦血管疾病會議制訂的腦出血診斷標準[1];醫院感染參照衛生部《醫院感染管理規范》,根據臨床資料,包括臨床表現、病歷記錄、體溫單、實驗室檢查、治療單及護理記錄等,對發生醫院感染者逐項記錄感染日期和部位等。

1.2.2 統計學方法:采用SPSS 10.0軟件進行統計分析,記數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染發生時間 本組醫院感染發生在住院第2～78天,大部分發生在入院后2周內,占80.6%。

2.2 醫院感染部位 本組72例醫院感染發生部位以下呼吸道感染最高33例(45.8%),其次為泌尿道19例(26.4%),胃腸道8例(11.1%),上呼吸道5例(6.9%),皮膚軟組織4例(5.6%),口腔3例(4.2%)。

2.3 醫院感染病原菌 檢出病原菌69株,以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見,不同病原菌檢出構成比,見表1。

2.4 醫院感染相關因素 高齡、意識障礙、出血部位、合并糖尿病、侵襲性操作、預防性應用抗生素等,是導致腦出血病人發生醫院感染的主要因素。

表1 醫院感染病原菌檢查結果

3 討論

本組結果顯示,腦出血病人醫院感染率為13.5%,雖然低于黃德弘等[2]報道45.5%,但明顯高于同期我院醫院感染發生率4.6%。高齡、意識障礙、出血部位、合并糖尿病、侵襲性操作、預防性應用抗生素是導致腦出血病人發生醫院感染的主要因素。從本組病例病原學結果顯示,感染菌種呈多樣性,革蘭陰性菌最多見,以大腸埃埃希菌和肺炎克雷伯菌多見,可能與抗生素的廣泛應用有關。

3.1 感染部位 最常見的感染部位是下呼吸道及泌尿道,分別占45.8%和26.4%,兩者占72.2%,比陳健等[3]報道的87.36%低;下呼吸道是最常見的感染部位,且隨著病人意識障礙程度的加重,感染率明顯增加。其發生的誘因如下:(1)吐物誤吸,由于昏迷、吞咽困難等誤吸導致嚴重的化學性肺炎。(2)長期臥床、排痰能力下降,引起肺不張導致墜積性肺炎。(3)氣管插管、氣管切開、機械通氣改變了正常的內環境,有利細菌感染。(4)高熱、脫水、長時間體能消耗,負氮平衡,致免疫功能下降。(5)呼吸中樞功能不全,神經源性肺水腫,支氣管痙攣,阻塞,并發肺部感染。以上因素的共同作用,使下呼吸道感染的機會明顯增加[4]。因此,預防及監控腦出血醫院感染應從入院開始,及時進行呼吸功能監測一旦發生肺部感染,一方面應積極排痰、引流、翻身、叩背,昏迷病人應盡早氣管切開,多次痰培養及藥敏試驗,選用合適抗生素,但同時也應根據病人的病情和實際療效確定。

3.2 腦出血病人醫院感染發生的相關因素

3.2.1 年齡:60歲及以上腦出血病人醫院感染發生率高,符合高齡病人是醫院感染的高發人群這一特征。這也老年人組織器官發生退行性病變,多器官功能減弱,且老年人本身多并發有多種慢性病如糖尿病、慢性支氣管炎等。

3.2.2 意識狀態:意識障礙作為一種嚴重的高級神經系統功能障礙,將影響病人的一切生理活動,必將導致全身各個器官的功能障礙,應高度重視,積極治療同時,針對性做好基礎護理,尤其是呼吸道、皮膚、口腔、泌尿道的護理。

3.2.3 出血部位:與病情的危重程度密切相關基底核、腦干等部位的出血容易出現意識障礙,并影響下丘腦,引起自主神經功能紊亂,使機體免疫功能更為低下。但本組研究顯示,腦干出血病人醫院感染發生率較低,主要因為腦干出血病人往往病情兇險,發展極快,多數病人在發病后48 h內死亡。

3.2.4 侵襲性操作:侵襲性操作已成為醫院感染的易感因素之一。腦出血病人病情危重,活動少有關,常需要頻繁使用各種侵入性檢查,損害了機體的天然屏障功能,這些是導致多部位感染的重要因素。本組病人侵襲性操作主要是氣管插管和保留導尿,感染部位以下呼吸道和泌尿道多發,與侵襲性操作涉及的部位相一致。病原菌檢查結果顯示,部分為條件致病菌寄居部位改變而發病,也與侵襲性操作有一定關系。導尿作為侵襲性操作,不僅損傷尿道黏膜,還影響尿液的保護作用,為防止泌尿道感染,除嚴格執行無菌操作外,注意封閉式沖洗,防止尿液返入膀胱,定時膀胱沖洗、消毒外尿道及更換尿袋。醫原性因素是引起醫院感染的重要原因,故盡可能減少侵襲性操作、采取嚴格無菌操作和消毒隔離措施、避免減少操作損傷。

3.2.5 高血糖:腦出血病人的血糖增高除原有糖尿病咸隱匿性糖尿病以外,尚有腦出血應激壯態引起內分泌紊亂,病變本身對下丘腦-垂體功能的直接損害,使內源性皮質醇分泌增多,而促使血糖增高。高血糖使滲透壓升高,中性粒細胞趨化吞噬,殺茵能力減弱,并可使抑制T細胞功能,干擾素細胞介素-2的生成,降低其活性[5],從而導致機體免疫功能低下。此外向血糖還利于細茵在體內生長繁殖等危險因素,病人極易感染,應重視腦出血病人血糖的檢測與有效控制。同時注意血常規檢測、營養支持等,對老年腦出血病人尤其要注意防止醫院感染的發生。

3.2.6 抗生素的預防性應用:本組病人住院期間感染前未使用抗生素病人的醫院感染率明顯低于預防性使用抗生素者,說明預防應用抗生素不能降低醫院感染率。因此,不提倡預防性抗生素。近年來,抗生素的不合理應用及耐藥菌株的不斷增加嚴重影響了醫療效果。在應用抗生素時既要針對病原菌特點及藥敏結果,也要注意病人的年齡、生理、病理、免疫狀況、及各種抗菌藥物的藥理作用等特點,避免以一種或一類抗生素短期內多次使用,慎用廣譜抗生素[6]。

3.3 護理對策 (1)加強對醫護人員的管理,認真執行無菌技術操作和消毒隔離制度,并嚴格洗手。(2)加強病房管理,定期監測,病房保持清潔,室內物品及病人的分泌物、排泄物等實施標準預防,嚴格限制探視制度,保持室內空氣新鮮,定時開窗通風,避免交叉感染。(3)重視基礎護理。對意識障礙或咳痰無力者,給予定時翻身、叩背、變換體位、協助排痰,應注意營養護理,增強病人體質,提高機體的抗感染能力。加強臥床病人的護理,協助床上被動運動,如病情允許,鼓勵病人進行床上早期康復訓練,盡量減少臥床時間。(4)加強抗生素使用監測,密切監測病人菌群失調情況。

[1] 王新德.類腦血管疾病診斷要點[J].華神經科雜志,1996,29(6):379.

[2] 黃德弘,侯鐵英.腦出血病人醫院感染危險因素分析[J].中學醫學感染學雜志,2004,14(9):993-994.

[3] 陳健,高聰.434例急性腦卒中病人醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(5):529.

[4] 寧丹霞,楊雪英,陳華.高血壓并腦出血病人醫院下呼吸道感染原因分析[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(6):625-626.

[5] 滕中杰,劉卓平,馬瑜瑾,等.糖尿病合并急性腦血管病醫院感染調查分析[J].中華醫院科學雜志,2000,10(4):269-270.

[6] 蔡胤浩,陳燁,吳芳.高血壓腦出血病人院內感染因素與病原學分析[J].臨床神經電生理學雜志,2007,16(3):184-185.