腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在子宮切除術中麻醉效果觀察

呂建新

腰硬聯合麻醉(CSEA)技術已經廣泛應用婦產科手術，具有起效快，肌松良好，患者痛苦小，易于接受，同時術者更易完成手術。本文旨在觀察 CSEA在患者麻醉的安全性、并發癥、效果，并與硬膜外麻醉(CEA)進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例ASAⅠ～Ⅱ級級擇期全子宮切除手術患者，年齡 40～65歲，平均(50±4)歲，體重 40～ 80 kg，平均(52±5)kg，其中子宮肌瘤 40例，子宮脫垂 10例。患者隨機分為 2組，CSEA組和 CEA組，每組 25例。所有患者排除高血壓及心臟病史，無嚴重貧血，脊柱檢查無畸形。

1.2 方法 術前用藥:阿托品 0.5mg咪唑安定 5～10mg術前30min肌內注射。CSEA組采用 0.75%布比卡因 1.2～1.5m l+10%葡萄糖 1ml配成重比重液。CEA組采用 2%鹽酸利多卡因。患者入室后建立靜脈通路，快速滴入復方林格氏液300～ 500ml.檢測心電圖(ECG)、血壓 (BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。CSEA組選用國產硬膜外聯合穿刺針，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后用 25G腰穿針穿破硬脊膜，拔出針芯，見有腦脊液緩慢流出后，經腰穿針以 0.1ml/s速度注入(0.75%布比卡因 1.2～1.5ml+10%葡萄糖 1ml)2.5～3ml，拔出穿刺針，硬膜外向頭置管 3 cm，用體位法將麻醉平面控制在 T6～8之間，10min后測平面，效果不佳硬膜外追加 2%鹽酸利多卡因。CEA組穿刺點 L2-3確定穿刺成功后向頭置管3 cm，給予 2%鹽酸利多卡因 3ml試驗量，5 min后無腰麻征象，根據平面及患者情況逐步追加至 10～15ml.所有患者術中鼻導管吸氧。收縮壓(SBP)＜100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基礎值 20%為低血壓，靜脈推注麻黃堿 10～20mg同時根據心功能加快輸液。

1.3 觀察指標 (1)鎮痛效果分為:優(無痛，不用任何輔助藥);良(疼痛可以忍受，不用任何輔助藥);差(疼痛不能忍受，需加深麻醉或改用全麻才能完成手術;(2)持續檢測 BP、HR、SpO2及 ECG，記錄麻醉前 5、10、30、60m in STP，SDP，HR變化;(3)術后 2 d隨訪有無惡心、頭痛及其他并發癥。

1.4 統計學分析 計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSEA組麻醉阻滯完善，無需輔助用藥。CEA組有 6例訴疼痛，牽拉反應明顯，需輔助用藥。麻醉效果欠佳，改全麻完成手術 1例。

2.2 血壓、心率情況 CSEA組血流動力學影響較明顯，收縮壓下降 ＞30%5例，經加快輸液后血壓回升 3例，使用麻黃堿后回升 2例。CEA組收縮壓下降 2例，未超過基礎值 30%，經加快輸液后回升。血壓影響在用藥后 5～10min明顯。CSEA組麻醉后 5m in，血壓、心率變化明顯快于 CEA組(P＜0.05)。見表 1。

表 1 兩組患者麻醉前后 STP.SDP.HR變化 n=25，ˉx±s

2.3 CSEA組麻醉效果優于 CEA組，CSEA組優良率 100%，CEA組優良率 92%，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表 2 兩組患者麻醉效果比較 n=25，例(%)

2.4 所有手術患者術中無呼吸抑制，血氧在 96%以上，術后無頭痛、惡心、嘔吐及其他并發癥。

3 討論

子宮全切除術特點盆腔深部操作，要求鎮痛和肌肉松弛，對麻醉平面要求在 T6～4之間，才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對牽拉子宮和陰道無疼痛，無惡心、鼓腸等不良反應。單純CEA完全阻滯平面大多在 T8～L4之間，常無法完全阻滯盆腔神經叢，常出現比較明顯的內臟牽拉反應[1]，尤其是骶神經阻滯不完善，對肥胖、肌瘤較大、子宮頸部肌瘤患者的盆腔操作給術者帶來一定困難。據報道，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發生率較高 9.55%[2]。CEA組有 6例牽拉反應重，麻醉效果差，術中需加以鎮靜鎮痛藥或變更麻醉方式。而術中鎮痛不全將會對患者，特別是合并高血壓，冠心病者的血流動力學影響很大，同時又使硬膜外麻醉中鎮靜鎮痛藥的使用率及劑量明顯高于CSEA，很容易引起心血管意外及呼吸抑制，給術中麻醉管理帶來很大困難。CSEA綜合了脊麻及硬膜外的優點，具有起效快、麻醉效果確切、肌松滿意、骶神經阻滯完善、局麻藥用量小對呼吸循環干擾小等優點[3]。并可用于術后鎮痛，當麻醉平面未達到預期目的或術中麻醉平面下降肌松作用減退時，還可以在留置的硬膜外導管追加局麻藥來銜接麻醉，同時降低了術后頭痛及其他并發癥[4]。且麻醉平面控制在 T6以下，對循環和呼吸抑制較輕，但因麻醉阻滯迅速易出現血壓下降，故麻醉前應超前輸液擴容，術中注意觀察生命體征。本文用 CSEA通過嚴格控制用藥速度，采用重比重液，有效地控制了麻醉阻滯范圍，避免了血壓劇烈波動。

總之 CSEA對于子宮切除術是一種簡單、安全、有效，便于術后鎮痛而被臨床廣泛應用的麻醉方法，與 CEA比較有明顯優點，值得臨床推廣。

1 張野.符合腰麻硬膜外麻醉.國外醫學麻醉學與復蘇分冊 1996，17:210.

2 萬翠紅.腰硬聯合麻醉在子宮切除術中的應用.臨床麻醉學雜志，2008，24:177.

3 曹靈敏.腰麻-硬膜外麻醉在高齡患者的應用.臨床麻醉學雜志.2004，20:742.

4 姜文強.腰麻-硬膜外聯合麻醉在肥胖病人子宮全切術的應用.臨床麻醉學雜志2006.22:446.