糖尿病終末期腎病血液透析患者臨床分析

何曉蘭

糖尿病腎病已成為慢性腎衰竭主要原因之一，隨著我國人口老齡化日益明顯及飲食結(jié)構(gòu)的改變，血液透析患者中糖尿病終末期腎病(ESDN)患者的比例逐年增加，但糖尿病終末期腎病在血液透析開始前就存在著動脈粥樣硬化性心血管病、充血性心力衰竭、營養(yǎng)不良、外周血管病變、腦血管意外等并發(fā)病[1]，使其與非糖尿病終末期腎病(NOR-ESDN)患者透析有著更需要關(guān)注的問題。本文就 17例 ESDN患者在維持性血液透析治療中的死亡原因、存活率及并發(fā)癥進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例 ESDN患者均為 2型糖尿病，均符合糖尿病終末期腎病的診斷標準。其中男 9例，女 8例；年齡52～75歲，平均年齡 64歲。對照組 44例，其中男 28例，女 16例；年齡 50～81歲，平均年齡 66歲。

1.2 透析方法 透析液均為碳酸氫鈉透析液，透析用水為反滲水，透析液流量 500 ml/min，血流量 200～250 ml/min。每周2～3次，每次 4～4.5小時。2組透析方式相同，即維持性血液透析 +間斷血液透析濾過。糖尿病終末期腎病血液透析患者常規(guī)藥物控制血糖。其他治療方案2組相同。

1.3 觀察項目 觀察 2組透析前后血壓(BP)、尿素氮(BUN)、肌肝(Scr)、血糖(Glu)、血清白蛋白(SA)，總膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、血紅蛋白(Hb)、鈣(Ca)及 X胸片、超聲心動圖檢查，對比分析死亡原因、存活率、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率 17例ESDN血液透析患者占所有終末期腎病血液透析患者的 27.8%，1年內(nèi) ESDN死亡人數(shù) 4例(23.5%)，而 NOR-ESDN組 44例，1年內(nèi)死亡 7例(16%)，1年內(nèi) ESDN死亡人數(shù)占總透析死亡人數(shù)的 57%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。2組3年存活率比較ESDN組明顯低于NOR-ESDN組(P＜0.01)。見表 1。

表 1 2組存活率比較 例(%)

2.2 透析時機與存活率的關(guān)系 ESDN組 1年內(nèi)死亡 4例，NOR-ESDN組 7例，ESDN組死亡與存活患者首次透析時腎功能的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表 2。

表 2 ESDN死亡組與存活組首次透析時腎功能比較

2.3 并發(fā)癥及死亡原因 ESDN組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于NOR-ESDN組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。ESDN及 NOR-ESDN主要死因均為心血管病變，分別為86%、76%，2組比較 ESDN高于NOR-ESDN組，但無顯著性差異；但 ESDN心跳驟停的發(fā)生率明顯高于 NOR-ESDN，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 透析前后2組生化檢查比較 ESDN組透析前血糖明顯高于 NOR-ESDN組(P＜0.01)。其生化指標，見表 4。

3 討論

隨著我國人口老齡化，糖尿病終末期腎病(ESDN)血液透析患者的比例增大，原發(fā)病以糖尿病腎病為最多(27.8%)。由于糖尿病引起的多臟器微血管病變及代謝紊亂，且透析前水鈉潴留、貧血，全身中毒癥狀較非終末期糖尿病腎病(NOR-ESDN)血液透析患者明顯，使 ESDN存在更多的危險因素。本組資料表明:1年生存率 76.5%，與 NOR-ESDN 84.1%比較無顯著性差異。3年以上生存率比較，ESDN組(34%)明顯低于NOR-ESDN(48%)，短期生存率的提高與近年來血液凈化技術(shù)的日趨完善有關(guān)。ESDN由于全身微血管病變，病程長，且透析前已出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響其長期生存率的提高有著多種因素。通過本組資料的研究，分析如下。

表 3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

表 4 2組透析前后血生化情況(ˉx±s)

3.1 透析時機的選擇 ESDN組存活 3年以上的大部分患者開始透析時的 Scr為 400～450μmol/l，Ccr 10～15 ml/min。若在 Ccr≤5ml/min時血液透析，蓄積的尿毒癥毒素給機體造成損害，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，即使在很長的透析時間內(nèi)并發(fā)癥也難以逆轉(zhuǎn)[2]。本組在 1年內(nèi)死亡的患者，大部分開始透析時間較晚，并發(fā)癥難以糾正，而在短期內(nèi)死亡。本組通過 ESDN患者 3年存活組和死亡組首次透析時Scr的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，證明早期血液透析存活率明顯升高。

3.2 心血管病變 本組ESDN與NOR-ESDN的主要并發(fā)癥均為心血管病變，但 2組比較 ESDN的發(fā)病率(86%)高于 NORESDN(76%)，是長期血液透析患者致死的首位原因，而 ESDN透析之前就存在微血管病變、動脈硬化，長期血糖、血脂代謝紊亂以及尿毒癥使心肌代謝紊亂，使心血管病發(fā)病率明顯增高，且由于長期高胰島素水平改變了鈉鉀離子的運轉(zhuǎn)，使糖尿病腎病的鈉潴留比其他原因的腎病綜合征嚴重，對水的清除功能的喪失速度遠遠快于對溶質(zhì)的清除，易出現(xiàn)嚴重水負荷過重，甚至出現(xiàn)腹腔、胸腔和心包積液；而透析間期水攝入控制不佳，極易造成水負荷更重，是引起心力衰竭及透析低血壓的首要原因，是造成ESDN血液透析患者死亡的獨立危險因素，目前我們采取的方法是少量多次、平穩(wěn)超濾，透析過程中嚴密觀察血壓等生命體征，并要求患者透析間期嚴格控制水鈉攝入，以保持心血管的平穩(wěn)。

3.3 感染 ESDN由感染導(dǎo)致的病死率比 NOR-ESDN明顯增高，2組比較有顯著性差異 P＜0.01，主要原因與糖代謝紊亂、血糖增高、粒細胞及淋巴細胞功能受損有關(guān)。本組 16%發(fā)生肢端壞疽與糖尿病所致外周血管病變及血液透析中反復(fù)穿刺血管，使局部皮膚屏障被破壞，極易發(fā)生下肢潰瘍，使感染發(fā)生率明顯增高。對感染患者應(yīng)高度重視，一旦有感染出現(xiàn)，應(yīng)盡早使用強有力的抗生素，改善患者營養(yǎng)狀況，增強患者機體免疫力。

總之，對ESDN患者在透析時機的選擇，預(yù)防與控制心血管病變及感染方面均要多給予關(guān)注，使ESDN血液透析患者的生存期盡量延長。

1 張文欣.早期血液透析對糖尿病腎病患者生活質(zhì)量和殘余腎功能的影響.臨床薈萃，2005，12:1345-1346.

2 林海英.慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者死亡原因分析.臨床薈萃，2005，3:316-317.