肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理

彭羽 吳麗萍

(四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理

彭羽 吳麗萍

(四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝葉切除術(shù) 護(hù)理

肝內(nèi)膽管結(jié)石是外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。在我國(guó)南方西南及沿海諸省廣大農(nóng)村中更為多見(jiàn),其發(fā)病率可高達(dá)膽石癥患者總數(shù)的30%～47%[1]。一旦發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石,并有明顯感染癥狀者,應(yīng)積極采取手術(shù)治療[2]。我科2006年1月～2008年12月收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者108例,均行肝葉切除術(shù),效果良好,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)患者108例,男50例,女58例,年齡17～78歲。其中行左肝外葉切除術(shù)51例,肝葉切除加膽腸吻合術(shù)18例,右肝葉切除22例,左加右肝切除15例,肝尾切除2例。既往做過(guò)一次膽道手術(shù)的32例,做過(guò)二次膽道手術(shù)的12例。108例患者均經(jīng)B超,磁共振胰膽管成像(MRCP)或(和)CT檢查確診。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 108例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者均行肝葉切除術(shù),無(wú)死亡病例。發(fā)生膈下感染1例,切口感染6例,肺部感染3例,膽瘺10例,膽道出血2例。經(jīng)積極治療均治愈出院。

2 護(hù)理

2.2 術(shù)前護(hù)理 (1)詳細(xì)評(píng)估患者的全身情況及詢問(wèn)發(fā)病史和藥物過(guò)敏史,全面了解患者的心、肝、肺、腎重要器官及血液系統(tǒng)功能;(2)患者急性發(fā)作期不宜行肝葉切除術(shù),應(yīng)選擇有效且對(duì)肝臟毒性較小的抗生素控制炎癥以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;(3)肝膽疾病患者常有劍突下胞脹感,由此引起食欲不振,體質(zhì)下降。術(shù)前應(yīng)通過(guò)靜脈給予氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物輸入,以提高手術(shù)耐受力,特別注意是否有低蛋白血癥,并盡可能糾正;(4)對(duì)于有黃疸的患者術(shù)前肌肉注射或靜脈注射維生素K1,以改善凝血功能,同時(shí)靜脈輸入肝舒寧、甘利欣等護(hù)肝藥;(5)合并有肺部疾患的患者,術(shù)前勸其戒煙,并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,必要時(shí)給予霧化吸入。痰量多者另給祛痰劑,術(shù)前痰量少于30 ml/d才予手術(shù)。本組有4例慢性支氣管炎及3例肺氣腫患者,通過(guò)積極治療,肺功能接近正常后予以手術(shù);(6)保持皮膚清潔,梗阻性黃疸時(shí),由于膽鹽沉積,引起皮膚瘙癢,勸患者勿搔抓皮膚并用止癢藥水涂擦,防止感染;(7)做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:術(shù)前備皮、備血、禁食12 h,禁飲4～6 h,術(shù)日留置胃管及導(dǎo)尿管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后予心電監(jiān)護(hù),每1 h測(cè)血壓、脈搏、呼吸,尤其是觀察血壓的變化,以防術(shù)后大出血的發(fā)生。為了減少創(chuàng)面出血,我們一般不主張術(shù)后早期下床活動(dòng),要求臥床3 d以上,只行床上活動(dòng),避免劇烈咳嗽。術(shù)后患者生命體征和引流管是觀察有無(wú)出血的重要依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)液體由暗紅色變?yōu)轷r紅且1 h量＞100 ml或患者有面色蒼白,脈搏細(xì)速等出血表現(xiàn)時(shí),立即報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑加快輸液速度,輸血漿或白蛋白10 g,白天兩次,補(bǔ)充血容量防止休克。為預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,術(shù)后用止酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。

2.3.2 引流管的護(hù)理 (1)胃管及導(dǎo)尿管的護(hù)理,持續(xù)胃腸減壓48～72 h,腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門(mén)排氣后拔除,逐步給予流質(zhì)、半流飲食,無(wú)不適即可過(guò)渡到高熱量、高維生素、低脂普食。禁食期間,每日行口腔護(hù)理2次。為防止逆行感染,導(dǎo)尿管于手術(shù)后2～3 d拔除,并注意會(huì)陰部的衛(wèi)生;(2)腹腔引流管的護(hù)理:患者麻醉清醒后給予半臥位,以利于引流和緩解傷口張力,保持引流管通暢,觀察引流液的量、色、性質(zhì);密切觀察術(shù)后有無(wú)膽瘺、出血,一般術(shù)后3～5 d拔除此引流管;(3)“T”管護(hù)理[3]:妥善固定,勿牽拉扭曲受壓,保持引流管通暢,并觀察記錄膽汁的色、質(zhì)、量。每天按無(wú)菌操作原則更換引流袋,告知患者引流袋位置勿高于引流口,以免引起逆行感染。用0.2%甲硝唑 250 ml沖洗引流管 2～3次/周;以排出泥沙樣結(jié)石及絮狀物。第3周時(shí)開(kāi)始夾管,夾管1～2 d患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸,經(jīng)逆行膽道造影無(wú)異常,第4周時(shí)即可拔除。保持引流管周圍皮膚清潔、干燥,局部涂氧化鋅軟膏,減少膽鹽對(duì)皮膚的刺激。

2.3.3 注意肝功能情況 由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血、麻醉藥物、缺氧、黃疸可致肝功能損害,因此,肝葉切除術(shù)需持續(xù)吸氧3～4 d,以提高肝臟氧的供給,保護(hù)肝功能。同時(shí)仍需補(bǔ)充維生素K、維生素B、維生素C和保肝藥物等。為防止低血糖的發(fā)生可用10%GS 500 ml加胰島素6 U加10%KCl 5 ml靜脈滴注,以維持水電解質(zhì)的平衡。

2.3.4 預(yù)防感染及膽瘺并發(fā)癥的發(fā)生 (1)膈下感染:是肝葉切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2];如患者術(shù)后持續(xù)高熱,引流通暢時(shí),應(yīng)考慮膈下感染;術(shù)后要妥善固定引流管,保證充分引流;全身和局部選用有效抗生素,加強(qiáng)全身支持治療;(2)肺部感染:是由于全麻氣管插管,損傷氣管黏膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等,使呼吸道分泌物增多,應(yīng)指導(dǎo)患者將痰咳出,保持呼吸道通暢,定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背,霧化吸入2次/d,持續(xù)3～4 d;(3)密切觀察切口滲血、滲液情況,防止切口感染,保持傷口敷料干燥固定,如有滲濕及時(shí)按無(wú)菌操作進(jìn)行更換敷料;如切口紅、腫、熱、痛、觸之有波動(dòng)感,應(yīng)及早行引流術(shù);(4)膽瘺:是膽道手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生并不少見(jiàn),處理不當(dāng)可危及生命。膽瘺主要由于腹腔引流管不暢或放置不當(dāng)引起,因此,應(yīng)密切觀察引流管的情況。對(duì)疑有膽瘺發(fā)生的患者,應(yīng)每天測(cè)定引流液、膽紅素的量。如逐日上升或明顯升高,應(yīng)考慮為膽瘺,一旦發(fā)生膽瘺,應(yīng)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者的全身情況,術(shù)后根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。

3 討論

肝葉切除術(shù)是一項(xiàng)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大的手術(shù),除手術(shù)操作外,術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者的全身情況及凝血功能,術(shù)后密切觀察病情及生命體征變化,加強(qiáng)各管道護(hù)理。特別對(duì)于黃疸、體質(zhì)差的患者更為重要,這樣才能避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生,取得良好的效果。肝葉切除術(shù)由于治愈率高、復(fù)發(fā)率低,目前是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段。

[1]黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1054.

[2]何慶良,石錚.672例肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(1):29-31.

[3]顧沛.外科護(hù)理學(xué)[M].上海:上海科技出版社,2001:420-423.

Intrahepatic bile duct stones Hepatectomy Nursing

彭羽(1980-),女,四川宜賓,本科,護(hù)師,從事醫(yī)學(xué)期刊編輯工作

R473.6;R657.4

B

1002-6975(2010)04-0370-02

2009-08-25)