射頻消融治療兒童房室結雙徑折返性心動過速的護理

俞永美，裘文娟

（浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

房室結雙徑路（dual atrioventricular nodal pathways，DAVNP）是較常見的電生理現象，其快慢徑之間的折返引起房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）是陣發性室上性心動過速（PSVT）的主要類型之一。射頻消融術是目前治療AVNRT的一個主要方法，是射頻消融儀通過導管頭端的電極釋放射頻電能，在導管頭端與局部心肌內膜之間電能轉化為熱能，達到一定溫度（46～90°C）后，使特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死（損傷直徑7～8 mm、深度3～5mm），自律性和傳導性均能發生改變，從而使心律失常得以根治［1］。2004年11月至2009年4月，本院心內科應用射頻消融術治療兒童AVNRT 12例，療效滿意，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男6例，女6例；年齡9～14歲，平均（12.3±1.6）歲；首次發病年齡為（10.7±2.1）歲，均有心動過速反復發作病史，并經心電圖和食管電生理檢查證實為AVNRT，藥物治療效果不佳或不能堅持藥物治療。

1.2 治療方法 患兒平臥于導管室床上，根據年齡及患兒合作程度，分別采用靜脈基礎麻醉或利多卡因局部麻醉，經皮穿刺鎖骨下靜脈、股靜脈，在股靜脈置入6F或7F鞘管，經鞘管分別置入冠狀靜脈竇（CS）、高位右心房 （HRA）、右心室（RV）、希氏束（HIS）電極導管，常規行心腔內電生理檢查，置入大頭消融導管至希氏束與冠狀靜脈竇口之間的中下1／3處，標測到小心房波、大心室波及無希氏束波處，應用下位法或后位法對慢徑路作多點消融，消融功率10～20W，觀察5～10s，如出現慢性交界心律與竇性心律交替，則消融有效，再間歇鞏固放電60～90s，30min后復查電生理，如跳躍征消失、心動過速不能誘發為成功。拔除電極導管，壓迫止血，靜脈壓迫5min后貼止血貼，用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 結果 12例射頻消融治療均獲成功，平均X線曝光時間為（39.6±28.1）min，術中未發生并發癥。門診隨訪2～24月，未見復發，未發生嚴重并發癥。

2 護 理

2.1 治療前準備

2.1.1 心理護理 疾病反復發作、醫院環境、醫生和護士、治療護理操作等可使患兒感到恐懼。為此，安排已婚已育責任護士與患兒溝通，了解患兒個性特征、愛好、生活習慣，及時回答患兒提出的問題并給予滿足，取得患兒的信任；進行各項檢查及操作時做好解釋，幫助其積極應對，減輕緊張、恐懼情緒；告訴患兒射頻消融治療方法簡便，且穿刺時使用麻醉藥，因此不會感到疼痛，鼓勵患兒要有信心和勇氣，使治療順利進行。

2.1.2 常規準備 了解患兒病情及治療可能出現的意外，如心包填塞、心肌穿孔、血栓形成等，備好搶救物品；停用抗心律失常藥5個半衰期［2］以上；治療前2d完善常規心血管介入操作治療所需的各項檢查；治療前1d做好皮膚準備和碘過敏試驗；治療前禁食、禁水8h，進入導管室前1h左上肢行淺靜脈穿刺置管，排空膀胱。

2.2 治療時護理

2.2.1 治療配合 安置患兒平臥位，鼻導管吸氧，連接心電監護、背部電極、多導電生理記錄儀，觀察心率、心律、血壓的變化；電極導管插入心室時易誘發心律失常，如發現頻發室性心律失常報告醫生及時處理；因兒童血管細小、心臟尚未完全發育、心臟壁薄，射頻消融治療時易出現血管損傷、心包積液等并發癥，Kugler等［3］也報道兒科PSVT嚴重并發癥為3.2%，所以在行消融治療時，密切注意儀器的放電功率、溫度，監測電極阻抗，隨時注意患兒有無心慌、氣急、胸痛、紫紺等心臟穿孔的表現；操作輕柔，置入消融導管力求準確到位，并用小能量放電，避免損傷希氏束引起房室傳導阻滯。本組1例術中出現一過性房室傳導阻滯，立即停止放電后恢復正常。

2.2.2 注意保護患兒 放射線對兒童的危害較之成人相對更大，但kugler等［4］報道兒科患者X線曝光時間限制在60min以內極少產生不良作用。給患兒戴鉛脖套，骨盆下墊鉛衣。12例X線曝光時間在（39.6±28.1）min，術后觀察及隨訪，患兒皆無血細胞減少、甲狀腺功能降低等并發癥發生。

2.2.3 心理護理 本組10例采取局部麻醉，進入導管室后，患兒有恐懼心理。責任護士陪同治療全過程，給患兒心理支持；觀察患兒的表情，詢問有無不適，如穿刺時的局部疼痛、標測定位時的心慌等；由于治療時間長，患兒耐受力差，護士主動與患兒進行語言交流，講患兒感興趣的事，以分散注意力；安慰患兒，及時給予表揚和鼓勵，使其積極配合治療。

2.3 治療后護理

2.3.1 生命體征監測 2例患兒采用靜脈基礎麻醉，治療結束回病房時仍處于昏睡狀態，給予去枕平臥位、頭偏向一側，予氧氣2～3L／min吸入，每30min監測生命體征和經皮脈搏氧飽和度，清醒后每小時監測至生命體征，并作詳細記錄。

2.3.2 穿刺側肢體護理 射頻消融時，應用肝素抗凝，肝素是一種強力抗凝劑，易引起自發性出血［5］，治療后容易發生穿刺部位出血，而患兒躁動是出血的主要誘因?；純夯夭》亢笈P床24h，穿刺側肢體制動4～6h，靜脈穿刺處沙袋壓迫6h。因患兒年齡小，自我約束力差，要求絕對臥床24h非常困難，因此，對不合作者采用講故事、看圖書或玩玩具等方法分散注意力，指導家長在患兒改變體位或躁動時按壓創口敷料，觀察局部穿刺處有無滲血和血腫。本組1例患兒麻醉蘇醒過程中有躁動，股靜脈穿刺處少量滲血，及時報告醫生，予局部按壓20min后用彈力繃帶加壓包扎止血。

2.3.3 并發癥的觀察及護理

2.3.3.1 心律失常 射頻消融治療后持續心電監護72h，嚴密觀察患兒心率、心律及血壓的變化，監測心電圖的動態變化，觀察有無心律失常。本組患兒均未出現室性心動過速、心室顫動、心房顫動、心房撲動、嚴重竇性心動過緩及Ⅲ°房室傳導阻滯等心律失常。

2.3.3.2 血栓形成 兒童血管管徑較細，相對導管較粗，容易造成血管內膜損傷，誘發血栓形成，如血栓過大或血栓脫落將堵塞下肢動脈，造成下肢血液供應不足甚至壞死。射頻消融治療后密切觀察下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、肢體活動；依賴性強的患兒，要鼓勵其早期活動，以防血栓形成。本組無1例發生栓塞。

2.3.3.3 感染 介入治療為侵入性手術，易發生感染。按醫囑應用抗生素，觀察體溫變化。本組2例出現低熱，體溫37.5～38.4°C，經鼓勵多飲水及用冰袋降溫，2d內體溫恢復正常。

2.3.4 出院指導 按醫囑口服拜阿斯匹林片，每晚1次、連續1月，預防血栓形成，服藥期間觀察有無牙齦、皮膚黏膜等出血及胃腸道癥狀；出現心悸應做心電圖檢查，若為室上性心動過速需再次手術治療；消融治療后1、3、6月復查。

3 小 結

射頻消融治療AVNRT，要重視心理護理，取得患兒的配合，治療前做好準備，治療時密切觀察心電變化，發現異常及時處理，治療后加強并發癥的觀察，重視出院指導，以保證預期效果。

［1］胡大一.內科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：2240.

［2］汪小化，惠杰.心血管護理學［M］.北京：科學出版社，2004：366.

［3］Kugler JD，Danford D，Houston K，et al.Radiofrequency catheter ablation for paroxysmal superventricular tachycardia in children and adolescents，without structure disease［J］.Am J Cardiol，1997，80：1438.

［4］Kugler JD，Danford D，Deal BJ，et al.Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents［J］.N Eng J Med，1994，330：1481.

［5］成江容，鄭小敏，鄭捷，等.小劑量肝素聯合指端側切治療斷指再植術后靜脈危象的護理［J］.護理與康復，2008，7（3）：177－178.