脊柱術后硬膜外血腫的觀察與護理

艾紅珍

(蘇州大學附屬第二醫院,江蘇蘇州 215004)

脊柱術后硬膜外血腫的觀察與護理

艾紅珍

(蘇州大學附屬第二醫院,江蘇蘇州 215004)

脊柱術后 硬膜外血腫 護理

我院1997～2009年共開展2 180例脊柱手術,發生6例硬膜外血腫(PSEH),現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組6例,男3例,女3例,年齡 35～56歲,平均47歲。術前診斷:T12和L1爆裂性骨折各1例,前者伴有不全癱(Frankel C級);頸椎后縱韌帶鈣化2例;胸 T3～4黃韌帶骨化 1例;L3滑脫 1例。術前檢查肝功能、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間均正常。6例均在全麻下行血腫清除術,其中1例L3滑脫者在術后22 h發現,再次手術預后欠佳。

2 觀察要點

2.1 生命體征及尿量變化 脊柱手術創傷大、變化快且都在全麻下完成,對呼吸、循環系統影響較大,術后24 h應予吸氧和多功能監護,生命體征穩定后每60 min觀察患者血壓、脈搏、呼吸及尿量。術后為了減輕神經根反應性水腫,應使用甘露醇等脫水藥物治療,但脫水作用的同時也會引起血壓下降等不良反應,當患者術后血壓比術前降低或有下降趨勢且尿量減少時,護士應在獲得醫師的同意下,給予止血、擴容藥物,暫緩執行脫水藥物,護士在執行醫囑時應結合患者生命體征、藥物性質及時調整補液的順序、種類、滴速,以免加重患者病情。本組6例硬膜外血腫患者在首次術后均未出現明顯生命體征變化。

2.2 本組6例患者均采用鎮痛泵,患者主訴切口疼痛不明顯,但患者均有不同程度神經受壓的主訴,一例患者術后2.5 h主訴下肢有酸、脹、疼痛,予疼痛評分(數字模擬評分),體檢發現雙下肢感覺異常,立即通知醫生,患者在短期內出現運動障礙,即刻第二次手術,由于血腫壓迫時間短,術后完全恢復。本組6例患者中5例在6 h內即由護士發現肢體感覺異常,進行第二次手術,由于血腫壓迫時間短,患者獲得較好的預后。1例L3滑脫內固定后因腰椎特殊結構出現癥狀較晚,再次手術預后欠佳。

2.3 患者傷口引流管是否通暢、引流液有無血凝塊、量以及傷口敷料滲血、局部有無血腫產生 當引流液短期內增多,每小時＞200 ml時,應及時通知醫生處理,應密切關注引流液減少。Mirzai等[1]研究表明,即使行單個間隙微創髓核摘除,MRI顯示89%有硬膜外血腫存在,一般不引起神經癥狀,但是,如果引流不暢或阻塞,則可能誘發PSEH。本組6例PSEH再次手術前引流為50～350 ml,平均200 ml,其中1例為50 ml,L1骨折行全椎板切除減壓、椎弓根內固定,再次手術發現引流管在棘突處打折,局部傷口有滲血。因此,脊柱術后應保持引流管通暢,避免扭曲、折疊,觀察引流液的性質,有無血凝塊,以免堵塞。

3 護理

3.1 加強對術后患者的巡視和對患者雙下肢感覺、活動的評估,細心傾聽患者任何主訴 本組患者脊柱術后生命體征均未發生明顯變化,主要以四肢感覺、活動異常為表現。管床護士應掌握患者術前病情,如有無神經損傷、肌力是幾級,從而可以及時發現術后病情變化,對術前存在神經損傷的患者應重點做好患者感覺、肌力等級交接班,幫助接班護士判斷病情變化,從而及早發現PSEH。從本組患者中發現,病人清醒后感覺、運動正常,但隨后感覺、活動異常,且逐漸加重等。術后病人損傷平面未改變,但隨后發現損傷進一步加重,應考慮可能存在PSEH,應及時通知醫生。因此,測評患者感覺平面、肌力等級是脊柱組護士必備的專科技術。對于低年資護士應加強此類培訓,同時應密切觀察高風險患者。本組1例脊柱翻修手術患者術后發生PSEH,再次手術后發現由于棘旁肌肉大面積滲血引起。

3.2 心理護理 由于患者受肢體功能障礙、再次手術刺激和擔憂經濟負擔、疾病預后等因素,出現極度焦慮甚至恐慌心理,護士積極做好術前準備的同時,安慰、鼓勵、關心患者,緩解情緒緊張減輕心理負擔,并配合醫生做好家屬解說與勸慰。

3.3 PSEH術后除給予常規術后護理外,應注意:(1)脊柱術后3～4 h內臥位常規取平臥位,可以起到壓迫止血作用,但PSEH術后應限制體位為交替雙側臥位,盡量減少平臥,避免引流管受壓堵塞、引流不暢和胸腹部壓力突然增大,造成椎管內靜脈叢出血;(2)由于脊髓不同程度受損,通常使用大劑量甲基強的松龍沖擊療法,使用時應嚴格掌握藥物劑量、時間、速度,密切注意心血管疾病、應急性潰瘍等并發癥的發生,建議使用甲基強的松龍沖擊時使用多功能監護,及時發現心律失常、心臟驟停等現象,預防性使用胃黏膜保護劑,觀察有無潰瘍性出血如黑便等發生,同時做好基礎護理,預防感染。

[1]Mirzai H,Eminoglu M,O rguc S.A re drains useful for lumbar disc surgery?A prospective randomized clinical study[J].J Spinal Disord Tech,2006,19:171-177.

After spinal surgery Epidural hematoma Nursing

艾紅珍(1970-),女,主管護師,從事臨床護理工作

R472,R681.5

B

1002-6975(2010)02-0176-02

2009-08-10)