醫療衛生公共服務的績效評價和路徑優化

孫 婧

摘要：基本醫療衛生具有公共服務屬性。新一輪醫療體制改革中，政府必須樹立“為醫療衛生公共服務的績效而支付”的主導思想。用國際通行的“3Es”指標和公平指標考察當前我國醫療衛生公共服務實現路徑——直接或間接提供、補貼和規制——的績效水平，結論是較之前期有所提升。為實現醫療衛生公共服務的可持續發展，以上三種路徑仍待優化。

關鍵詞：基本醫療衛生：公共服務：績效：路徑：3Es

中圖分類號：D669

文獻標志碼：A

文章編號：1002-7408(2010)02-0021-03

2009年4月公布的國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(下文簡稱《意見》)將公共衛生和基本醫療明確列為“公共產品”，并擬“向全民提供”，突出強調了基本醫療衛生的公共服務屬性。

市場經濟國家的政府一般通過“直接或間接提供”、“補貼”以及“規制”等路徑干預醫療衛生公共服務。使醫療衛生公共服務的供給達到預設目標。其中，“直接或間接提供”主要是保證醫療衛生公共產品的質量和價格；“補貼”是為應對外部性和公平問題；“規制”則主要是解決不完全競爭以及不正當競爭問題。以上三種路徑《意見》均已列出。

績效，作為衡量公共產出的基本指標，一般指公共部門或組織在履行公共責任的活動中投入與產出、效果等因素之間的相互關系。醫療衛生公共服務的績效指針。指政府無論通過何種路徑作用于醫療衛生公共服務的供給。都應以績效為標尺，重視醫療衛生公共服務的成效與結果。《意見》明確指出：為提高基本醫療服務的質量和效率，必須對中國的醫療衛生公共服務實行績效管理；負責實施績效考核的主體主要是衛生行政部門，同時也包括行業協會等社會組織。

一、當前我國必須確立醫療衛生公共服務的績效指針

霍布斯傳統揭示，公共服務的領域天然位于政府邊界之中。政府提供醫療衛生公共服務的主旨是糾正市場失靈，最大限度地增加社會醫療衛生福祉。當前。普遍、平等地享有醫療衛生公共服務是社會公眾的共同愿望，而公共服務活動的最終指向是公共利益，這要求政府努力將基本醫療衛生打造成質優價廉的公共產品。績效坐標的建立正是突破口。通過對醫療衛生公共服務的投入和產出進行客觀計量，對衛生公共財政支出進行科學評估，可以使政府更加自覺地履行公共受托責任，提供充足優質的醫療衛生公共產品，增強對公眾需要的回應力。

確立績效指針也是優化配置稀缺衛生公共資源的要求。中國衛生公共資源的稀缺性表現為：資源絕對稀缺基礎上的相對稀缺。絕對稀缺是指限于國力，我國的衛生公共資源數量有限、政府衛生財政支出的規模較發達國家為小。世界衛生組織曾以實際購買力平價測算，2006年中國衛生總費用為4541億美元，僅相當于美國衛生費用的22.32％；中國政府預算衛生支出為1778億元，只占到當年GDP的0.84％。相對稀缺是指因人口基數巨大，我國人均衛生費用少，其中人均政府預算衛生支出水平更低。2006年我國的人均衛生支出為342美元，僅相當于美國的5.1％，英國的12.28％；人均政府預算衛生支出只有135元。盡管消費上的非競爭性、非排他性特征以及提供上的公共壟斷性，使公共服務難以通過單純的成本和價格信號計量，值這并非意味不能對公共服務進行績效評估。相反，只有確立起醫療衛生公共服務的績效指針，才可能避免衛生公共資源利用過程中的重投入和過程、輕產出和結果的現象，提高衛生公共資源的配置效率。

二、對我國醫療衛生公共服務實現路徑的績效考察和評價

國際上通行的用來評價公共部門服務績效的指標有“3Es”標準、“SMART”標準等。其中“3Es”標準出現較早，并被成功運用于對英國國民健康服務系統(NHS)的專門評價，因而為我們所選取?！?Es”指的是上世紀80年代英國政府中的效率小組提出的“經濟”(Economy)、“效率”(Efficiency)、“效果”(Effectiveness)的財務管理標準?！敖洕敝竿度氤杀镜墓澕s程度；“效率”指產出與公共資源耗費之間的比例關系：“效果”指產出的質量以及達到預定目標或滿足公眾的程度。由于“3Es”指標體系缺乏政府和公眾共同追求的平等、公正等價值理念，這里增加“公平”(Equity)指標。

1.“直接或間接提供”路徑的績效分析。市場經濟條件下，盡管政府是醫療衛生公共服務的供給者，但其往往通過授權或簽訂合同的方式將公共服務委托給廠商提供。而只是在一些特殊領域直接供給。在我國亦是如此。考察當前我國醫療衛生公共服務“直接或間接提供”路徑的范圍及結構。我們可以歸納出如下績效特征。首先，覆蓋面廣、公平性顯著提高。此輪醫藥衛生體制改革前，我國政府直接提供的醫療衛生公共服務均屬公共衛生范疇，基本醫療領域幾未涉足，并且其中的少數產品僅在城市中鋪開?！兑庖姟穭t明確規定：建立城鄉統一的公共衛生和基本醫療的政府提供制度。其中。公共衛生由政府直接向居民均等化提供，所需人員經費和業務經費由政府承擔，公共衛生機構的收支全部納入預算管理；增加應急救治、農村婦幼保健等公共服務項目?？s小城鄉居民基本公共衛生服務的差距?；踞t療服務主要由政府舉辦的非營利性醫療機構以低成本提供。這表明，今后我國政府提供的醫療衛生公共服務不僅囊括了公共衛生這一傳統領域，更涵蓋了基本醫療領域；不僅有效保證了城市居民的健康權益。而且是在改革30年后大規模地將農村居民重新納入國民健康服務體系。這些無疑是新中國醫療衛生事業向公平性的偉大復歸，也必將扭轉中國衛生籌資公平性落后于世界絕大多數國家的局面。其次，成本易見、可控性強。由于納入政府預算，因而相對于“補貼”和“規制”等路徑，“直接或間接提供”的投人成本最易計量和控制。是理論上經濟績效最為理想的一種路徑。但是若要實現這一點，做到衛生資源投入的真正節約，還須改變我國以往資金投入不配套的問題。杜絕出現類似“結核病防治中僅因為缺乏監督病人按時服藥的醫師費用，導致免費提供的藥品不能到達病人手中”的情形。再次，效果績效好于前期，公眾滿意度將提高。政府直接提供公共衛生服務，意味著產品無須經由中間環節即能到達消費者，因而其質量和價格能夠得到切實控制。同時。由于受益者圈層的擴展是以沒有損害他人福利狀況為前提，符合帕累托法則關于社會福利改進的判斷，“直接提供”路徑預期效果優于前期。

當然，現有的“直接或間接提供”路徑也存在著績效問題。首先，沒有完全實現醫療衛生公共服務對象的公平化待遇。目前國家提供的醫療衛生公共服務中只有公共衛生是免費的，而基本醫療則按照“扣除財政補助后的服務成本”收費。盡管這種收費標準不因服務對象不同而變動，顯示出一定的公平性，但考慮到當前城鄉居民收入差距大、農村貧困人口發生率為5.5％等因素，不同群體對基本醫療費用承受

能力的差異性不容忽視，而《意見》并未就此做相應調節。其次，效率問題亟待解決。效率不高是當今各國政府提供醫療衛生公共服務環節中的頑癥，在政府“直接提供”色彩濃重的國家問題尤為突出。在側重解決公平矛盾的同時。如何有效提升“直接提供”路徑的效率也是我國政府需要著重解決的問題。

2.“補貼”路徑的績效分析。補貼，實質是政府對醫療衛生公共服務進行投入，包括財政補助和稅收減免等形式。根據《意見》，我國醫療衛生公共服務補貼的對象主要有兩類：公立醫療衛生機構和城鄉居民。對公立醫療衛生機構進行補貼，是想通過降低服務價格的方式，解決正外部性條件下醫療衛生服務消費量不足的問題；給城鄉居民補貼，主要是解決就醫的公平性問題。

正因為補貼流向的雙重性，所以“補貼”路徑內部的績效特征呈現出多樣性。首先，公立醫療衛生機構所獲補貼，因其來源于政府財政支出入嚴重不足，當前確定補貼數額的原則不是節約支出，而是要使補貼能夠達到“公共衛生和基本醫療服務的供給量和消費量恰好滿足社會效率”的規模。經驗表明，補貼制度下公共衛生服務的效率水平極高。據世界銀行測算，發展中國家的公共衛生若能覆蓋80％的人口，則可以減少本國32％的疾病負擔。相形之下，補貼制度下基本醫療服務的效率則具有不確定性，因為在放棄了或者部分放棄了價格機制之后，基本醫療服務的供給效率會“轉而取決于對供給者的補償方式?！薄兑庖姟分姓謩e給予公立醫療機構和居民以補貼，是想籍消費方對公立醫療機構的選擇約束，提高基本醫療服務的效率。其次，針對城鄉居民的補貼，限于政府財力，投入的數額尚未達到滿足居民醫療衛生最小需要的水平，因而暫時無法論及經濟績效。但是《意見》中“到2011年初步建成全民性的基本醫療保障制度”，標志著政府補貼開始具有顯著普遍性，因而相對于前期“醫療補貼集中在城市，主要受益者是富裕人群而非貧困人口，評價補貼相對公平的KaKwani指數的值過高。補貼出現逆向再分配”的情形，“補貼”路徑的公平績效得到極大改善。當然，在2020年前暫不能建成城鄉一體的基本醫療衛生制度的事實，意味著短期內我國基本醫療衛生體系仍留有二元化特征。公平績效的提高仍是相對的。再次，對于補貼的效果，結論則是積極的。假設不考慮補貼所引發的稅收額外負擔因素，則政府在擴大了補貼范圍后，農村居民能夠廣泛享有補貼權益，降低就醫成本，增大就醫的可能性，這將提高公眾的整體滿意度。即便考慮稅收額外負擔，累進稅率的個人收入所得稅制和逆拉姆奇法則的商品稅制也會使高收入者成為政府補貼的主要稅收歸宿，并且由于貨幣邊際效用遞減規律的作用，農村居民從政府補貼中獲得的效用足以彌補富人納稅所造成的損失，社會福利仍趨于好轉。

3.“規制”路徑的績效分析。對公共部門的規制，卡恩定義為：“對該種產業的結構及其經濟績效的主要方面的直接的政府規定……，如進入控制、價格決定、服務條件及質量的規定，以及在合理條件下服務所有客戶時應盡義務的規定。”《意見》中我國的醫療衛生規制措施有：資格準入規定、規范服務標準、基本藥物指導定價、醫療服務分級定價、按病種付費、廢棄物處置監管等等。

醫療衛生規制的成本包括制定規制法律的物質投人、核查醫藥產品成本的所耗費用和監管醫藥機構的所需支出?！兑庖姟分校畯娀瘜︶t療衛生產品的規制已成為基本取向，因而可預期的規制成本也將上升。盡管發生費用。但“與司法執行規則相比，公共規制所提供的規則。不但能降低行政社會成本，而且能帶來更有效的資源配置?！毕鄬τ谝幹瞥杀镜墓澕s，由于我國醫療衛生公共服務的數量和質量遠未達到公眾認可的最低限度，對既定規制成本下醫療衛生公共服務成效的考察更具實際意義，即現階段醫療衛生規制的“效率”、“效果”和“公正”等績效指標重于“經濟”指標。

首先，新的規制措施將促進醫療衛生公共服務效率的提高。對醫藥機構進入門檻的重新設置可以消除技術上的無效率，使醫療衛生公共服務的供給不偏離生產邊界。達到給定要素組合下產出數量的最大化。按病種付費可以打破醫院和醫生的壟斷權，濾掉不必要的醫療服務，克服過度供給導致的無效率。其次，效果指標優于前期。新一輪規制中政府擔當了公眾利益的監護人，盡管規制目標表面多元化。但最終目的均是保證醫療衛生服務質量達到可接受的標準?！兑庖姟分小爸贫ńy一的疾病診療規范……落實藥品生產質量管理規范”等內容，等于政府傳遞給消費者信號，即由此提供的服務是信得過的。當然，個別規制措施的效果具有兩面性，例如“新藥上市前對其安全性和有效性的檢測”可以降低不安全產品帶來的危害，但同時也抑制了藥品的創新和延遲了新藥上市的時間，其最終效果取決于“藥品安全性和療效方面的社會所得與耽誤患者用藥的所失”何者更大。再次，作為政府“擴大醫療衛生公共服務的可及性”的基本手段，“規制”路徑彰顯其公平特性。無論此前《意見(征求意見稿)》中的“基本藥物由國家定點生產或集中采購、統一定價”，還是《意見》中的“基本藥物招標采購、指導定價”都旨在降低醫療衛生公共服務所必需的基本藥物的價格，其中后者更利于防止政府信息偏在條件下的廠商勾結，也滿足了制藥業對效率的要求。而《意見》中關于“基本醫療價格按照扣除財政補助后的服務成本制定”以及“對新藥和專利藥品實行定價前經濟性評價”的規定，不僅顯示出政府對醫療衛生公共服務“在其邊際成本基礎上從低定價”的基本精神。也是政府首次從公平角度論證醫藥產品價格的合理性，因而可以從源頭遏止醫療衛生公共服務的高價位。

三、優化醫療衛生公共服務實現路徑的建議

對于“直接或間接提供”路徑，首先，需要劃分政府提供醫療衛生公共服務的層次，厘清中央政府和地方政府各自的職責。對免疫規劃、跨地區重大傳染疾病的預防控制等公共服務項目，為保持直接提供的基本公平和正義，解決地區間因財力差異造成的公共服務收益外溢矛盾，在實踐中應推行“內部化政策”，讓更高級次的中央政府負責提供。而對出生缺陷干預、地方病防治等公共服務項目，則應由地方政府提供。因為地方政府在提供此類產品上具有信息優勢，能夠更好地反映特定的地區偏好，有利于公共服務供給水平的確定。其次，努力實現“直接或間接提供”路徑的經濟性。政府提供醫療衛生公共服務必須奉行“安全、有效、價廉”的原則，要在“保障充分”的前提下選擇適宜的技術路線。要積極發揮中醫藥(民族醫藥)的作用。再次，引入“準市場”解決“直接或間接提供”路徑的低效率問題。其基本思路為：分離醫療公共服務的提供者和購買者，通過醫保機構的“第三方付費”促成醫療公共服務提供者彼此間的競爭關系，為改進效率創造激勵機制。

對于“補貼”路徑，應從以下方面做出結構安排：首先，政府補貼應向公共衛生傾斜，要徹底改變“種種得到人們熱烈擁抱的防治人們疾病的措施所得到的投資，較之‘醫療活動