提高護理文件書寫質量 防范醫療糾紛

范景芳

護理文件是病歷的重要組成部分,是護士根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄[1],醫療事故處理條例明確了護理記錄是病歷的重要組成部分,是病人可以復印或復制的內容之一,這就意味著護理文件中的每個字、每個符號都代表了一份法律責任,每句話都可能作為法律依據[2,3]。但在日常的護理文件書寫中仍存在一些缺陷,稍有疏漏便會釀成無法挽回的損失。現總結如下。

1 護理文件書寫中存在的缺陷

1.1 缺乏真實性

醫療事故處理條例第二章第九條:嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料[4]。某些護士法律觀念淡薄,隨意涂改,嚴重影響到病歷資料的真實性,也是醫療事故爭議或技術鑒定中醫患雙方爭論的焦點。護士必須遵守職業道德,以實事求是的態度記錄病人的病情、護理過程及觀察效果等,不得偽造和篡改,杜絕主觀的判斷和模糊的描述,本著觀察到什么,做了什么,就記錄什么的原則,避免憑空想象,模棱兩可的話以及容易引起法律爭議的話不能寫,不得涂改、粘貼、刀刮等,以免降低病歷的真實可信性。

1.2 缺乏一致性

護理記錄必須與醫療記錄保持一致,以免埋下糾紛的隱患,護士須處處注意與醫師溝通,如病人請假離院、手術、死亡、病情變化及搶救用藥等時間,對病人的診斷描述、病情觀察記錄、病人對治療護理的特殊要求等均要保持醫療護理記錄一致。避免由于醫護溝通較少造成護理記錄與病歷資料的不一致,使病人及家屬對所謂病案記錄的真實性表示懷疑,那么病案在醫療糾紛中的證據作用就大打折扣,導致醫院舉證不利。

1.3 缺乏完整性

護理記錄的重要性體現在真實地記錄了醫療護理全過程,而護理人員重操作、輕記錄,出現漏記現象使護理記錄不完整。如對病人的全身情況評估不全,評估出的健康問題沒有在護理記錄中體現,一些特殊的檢查診療護理措施記錄不全,嚴重影響到病歷的完整性。

1.4 缺乏動態性

表現為護士對病情變化不能及時、準確地描述;病人存在的健康問題,給予及時恰當的診療護理后,無動態觀察與效果評價,反映不出病人護理的全過程。如對高熱病人實施物理或藥物降溫后未記錄降溫后的體溫情況;前一班護理記錄中病人有發熱情況,而在下一班記錄時并未觀察記錄;腹脹尿少病人給予利尿劑后未描述用藥后的腹脹變化;病人痰多給予翻身拍背后無排痰情況記錄;病人訴便秘,醫囑給予口服瀉藥,護士無病人排便情況記錄等。

1.5 缺乏及時性

日常工作中,護士忙于各種治療護理,不能完全將病情變化、護理活動及時記錄,常常是臨下班時回顧性的進行補記,容易造成關鍵內容的漏記。如漏記病人搶救過程的某些環節,在發生醫療糾紛時就失去主動性。從法律上來說,如果未將觀察到的癥狀、體征及已執行的護理操作作出及時正確的書面記錄,不論護士是否完成,都將意味著沒有完成[5]。

2 對 策

2.1 加強法律知識學習,提高自我保護意識

組織護理人員學習醫療事故處理條例、護士管理法等與護理人員關系密切的法律知識,使其明白護理記錄是客觀資料,病人及家屬可以復印,完整可靠的護理記錄可以提供當時診治的真實經過,是重要的法律證據及線索[6],如果護士平時記錄不認真、不準確,形成錯誤的、不真實、不及時、醫護不相吻合的記錄,均可埋下侵權責任的隱患,在法庭上失去辯護的機會。因此,必須讓護士懂得在工作中如何運用法律條文保護病人和自我保護,增強護士工作責任心,樹立護理質量風險意識,充分認識到醫療文件的嚴肅性和重要性,認識到護理文件中的每一項記錄都具有法律效力,從法律角度規范護理文件的書寫,使護理文件具有客觀性、真實性、完整性、及時性和正確性。

2.2 加強醫護溝通,確保醫護記錄一致

醫療護理記錄的不符主要是由醫護雙方對病人資料來源的誤差及醫護溝通不及時造成。因此,醫護人員之間要注意信息的溝通,團結協作,互相理解,對于關鍵性的語句及數字護士應先同醫師核查后再記錄。發現醫護記錄不一致時,應及時與醫師核對查實,避免舉證責任倒置時產生自相矛盾。

2.3 加強業務學習,提高書寫技能

科室有計劃組織護理人員學習護理專業知識、護理文件書寫規范并進行考核,使每個護理人員掌握書寫的基本要求。同時通過護理查房、病例討論等多種形式,培養護士主動思考能力、觀察分析能力、信息收集能力、判斷能力及語言表達能力和文字組織能力,全面提高護士的綜合素質,并體現在護理文件書寫中,切實提高護理文件書寫質量。(另外,護理文件須由一定資質的護理人員(護理文件書寫規范考試成績達到 90分以上)進行書寫,分數低的護士書寫的護理文件,每天由主管護師審查并簽字。

2.4 加強質量管理,提高書寫質量

建立 3級質控網,即護士長-護士質控小組 -護士,對護理文件書寫進行系統化管理,使護理文件書寫缺陷遏制在文件書寫形成過程中。科室護士下班前對自己所書寫的內容進行自查,把好第一關;質控護士對每一份護理文件進行質量檢查,做好環節質量管理;護理文件歸檔前由護士長全面督查,發現問題及時反饋給當班護士加以糾正,引起重視,做好終末質量管理。另外護士長每天檢查危重病人的護理文件書寫質量,對帶有普遍性問題,及時進行分析總結,提出整改措施。科室建立護理文件書寫質量檢查登記本,對存在的缺陷記錄在登記本上,規定護士每天翻閱,并根據醫院制定的護理文件質效考評細則進行獎懲,使大家自覺進行自我管理,自我監控,以此推動護理文件書寫質量的提高。

總之,護理文件是保證護患雙方合法權益的重要憑證資料,在醫療糾紛中起著重要的作用,在臨床工作中要不斷加強護理人員的法律意識,調動其工作積極性,提高其書寫能力,認真規范地做好護理文件的書寫,使其有章可循、有法可依,是杜絕因書寫缺陷而引起醫療糾紛的關鍵所在。

[1] 何俊琴.護理文件書寫存在的問題原因分析及對策[J].中國冶金工業醫學雜志,2006,23(1):114-116.

[2] 宋錦平,成翼娟.從舉證責任倒置看護理書寫現狀和對策[J].護士進修雜志,2003,18(6):511-512.

[3] 任秀清.護理文件書寫質量現狀與持續改進的體會[J].護理實踐與研究,2008,5(9):74.

[4] 《醫療事故處理條例》起草小組.醫療事故處理條例[M].北京:中國法律出版社,2002:1,163.

[5] 李桂榮.護理文件書寫中潛在的法律問題分析與對策[J].齊齊哈爾醫學報,2005,26(2):237.

[6] 梁迎春.現階段護理文件書寫缺陷分析與對策[J].護理實踐與研究,2009,6(7):82.