小劑量克拉霉素治療慢性鼻-鼻竇炎臨床觀察

耿興明

(江蘇省揚中市人民醫院,江蘇揚中,212200)

克拉霉素是臨床常用的14元環大環內酯類抗生素,近些年國內外學者作了大量的研究發現小劑量大環內酯類抗生素在呼吸系統非感染性疾病的治療中起免疫調節作用。鑒于克拉霉素的這一特性,作者2008年10月～2009年7月對95例慢性鼻-鼻竇炎(CRS)應用小劑量克拉霉素口服治療16周,觀察其癥狀、鼻內鏡檢查、鼻竇CT檢查恢復情況,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 治療對象納入標準

①癥狀:鼻塞、流粘膿涕、頭痛、嗅覺減退4個癥狀中2個或2個以上,病程均超過12周,其中鼻塞、流粘膿涕癥狀至少1項;②鼻內鏡檢查:鼻粘膜充血、腫脹,中鼻道見粘膿涕或息肉樣新生物;③影像學:CT提示至少一側鼻竇腔內低密度影,竇口鼻道復合體周圍粘膜增厚或息肉樣組織影。

1.2 臨床資料

95例患者中,男性51例,女性44例,年齡12～70歲,不伴鼻息肉77例(A組),伴鼻息肉18例(B組),排除鼻中隔偏曲,均能堅持門診隨訪。

1.3 治療方法

前2周每日口服克拉霉素500 mg,分早晚2次服用,2周后每日口服克拉霉素250 mg 1次,連續服用14周,治療期間不用糖皮質激素類鼻噴劑。鼻塞加重時短時間應用羥甲唑啉滴鼻液噴鼻緩解鼻塞癥狀。

1.4 療效評定標準

主觀評估:按照視覺模擬量表(VAS)將治療前后的患者感受打分,0分代表慢性鼻-鼻竇炎對患者日常生活不構成任何影響,10分代表慢性鼻-鼻竇炎對患者日常生活帶來自己認為的最大痛苦。

客觀評估:鼻內鏡檢查量化評估采用Lnnd-Kennedy評分法,評分標準:①息肉:0=無息肉,1=息肉僅在中鼻道,2=息肉超出中鼻道;②水腫:0=無,1=輕度,2=嚴重;③鼻漏:0=無,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、膿性鼻漏;④每側0～6,總分0～12。鼻竇CT掃描結果量化評估采用Lund-Mackay評分法,將每側鼻竇分成額竇、前組篩竇、后組篩竇、竇口鼻道復合體、上頜竇和蝶竇6個部分,評分標準:①鼻竇:0,無異常,1,部分渾濁,2,全部渾濁;②竇口鼻道復合體:0,無阻塞,2,阻塞;③每側0～12,總分0～24。

2 結 果

2.1 主觀評估結果

A組患者治療前視覺模擬VAS評估平均得分為(7.51±1.02),B組治療前視覺模擬VAS評估平均得分為(8.22±0.73)。經克拉霉素片口服治療16周后,A組患者主觀評估平均得分(3.79±1.45),B組患者主觀評估平均得分(7.67±1.03)。治療前后平均分采用 t檢驗,A組其差異有顯著統計學意義(P<0.01),B組差異無統計學意義。

2.2 客觀評估結果

A組患者治療前鼻內鏡檢查 Lnnd-Kennedy評分平均得分為(5.62±1.04),B組治療前鼻內鏡檢查Lnnd-Kennedy評分平均得分為(8.33±0.84),治療后A組患者Lnnd-Kennedy評分平均得分為(3.81±1.01),B組Lnnd-Kennedy評分平均得分為(7.55±1.15),患者治療前后平均分采用t檢驗,A組差異有顯著統計學意義(P<0.01),B組差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者治療前鼻竇CT掃描Lund-Mackay評分平均得分為(7.73±1.13),B組治療前鼻竇CT掃描Lund-Mackay評分平均得分為(8.94±1.73),治療后A組平均得分為(3.15±1.10),B組平均得分為(7.82±1.55),治療前后平均分采用t檢驗,A組差異有顯著統計學意義(P<0.01),B組差異無統計學意義。

3 討 論

近些年臨床上發現許多慢性鼻-鼻竇炎患者由于年齡、基礎病、患者個人因素等諸方面原因,往往不愿意作鼻內鏡手術治療。而且鼻內鏡手術并不能解決手術之外的許多問題,甚至還不斷發生非常意外的嚴重并發癥[1-3]。即使作鼻內鏡術,手術前后的圍手術期準備不佳,術后患者不能隨訪換藥及手術者本身的操作水平均可能影響慢性鼻-鼻竇炎的治療效果[4-6]。自從 1996年Hashiba等[7]報道了慢性鼻竇炎患者每日給予400 mg克拉霉素治療,2周后5%癥狀改善,4周后48%癥狀改善,12周后71.1%癥狀改善,說明大環內酯類抗生素治療慢性鼻竇炎起緩慢變化。歐洲學者經過大量研究于2007年制定了《歐洲慢性鼻竇炎、鼻息肉治療指南-EPOS-2007》[8],將小劑量大環內酯類抗生素作為治療慢性鼻-鼻竇炎的一線藥物推薦。

克拉霉素作為十四元環大環內酯類代表藥物,具有生物利用度好、半衰期適中、對胃腸道的刺激小、肝臟解毒量小患者耐受性好,可以長期使用(>12周)的特點,目前已被推薦為治療慢性鼻-鼻竇炎的一線藥物。CRS的主要病理學改變和病理生理學機制是炎性反應過程,而不是細菌感染的過程,對CRS的治療標靶是抗炎,而不是抗細菌感染,大環內酯類藥物在CRS的治療中主要是作為抗炎藥物使用,而不是單純作為抗生素使用。大環內酯類藥物的抗炎作用機制一是直接作用于重要的炎性細胞因子和炎性物質,如通過抑制NF—kB的活性使腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)下調,從而減少一系列炎癥細胞因子和炎性物質的釋放、活化和表達,二是破壞和抑制細菌生物膜的生成,從而加強了抗菌作用。因此作者在開始治療的2周內予常規劑量250 mg,2次/d,最大限度的破壞細菌的生物膜形成。但Nagai等[9]應用小劑量大環內酯類藥物治療中發現,血清濃度和痰中紅霉素濃度低于臨床最小抑菌濃度,在彌漫性支氣管患者的炎癥部位可檢測出耐紅霉素的細菌,說明殺菌并非紅霉素的治療作用。動物實驗及體外研究也提示大環內酯類藥物具有潛在的免疫調節作用以控制鼻內炎癥,因此2周后推薦使用小劑量。宋巖等[10]長期應用小劑量羅紅霉素治療鼻息肉患者發現鼻息肉上皮細胞逐漸凋零,但療效慢,本組伴鼻息肉應用克拉霉素亦證實其療效慢,患者滿意度不高,因此目前仍對CRS(伴鼻息肉)仍建議首選鼻內鏡手術治療,再結合大環內酯類藥物治療療效更確切。

2008年南昌會議[11]建議治療CRS應當采取糖皮質激素、大環內酯類(十四元環)、抗菌藥物、黏液促排劑、全身抗組胺藥、中藥、鹽水鼻腔沖洗等綜合治療措施,臨床上需考慮患者的個體因素、經濟因素等,采用一線推薦藥物,最大限度治愈CRS。

[1]史劍波,陳楓虹,徐睿,等.鼻內鏡鼻竇手術眼部并發癥及其處理對策[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(2):114.

[2]洪元庚,周興瑋.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡術后的治療概況[J].海南醫學院學報,2008,14(6):775.

[3]張旭.45例慢性鼻竇炎鼻息肉患者鼻內鏡術后復發原因分析[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(6):101.

[4]儲俊才,夏震.經鼻內窺鏡鼻竇手術150例臨床療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(10):125.

[5]姚俊,雷顯萍.內窺鏡鼻竇手術配合及護理[J].貴陽醫學院學報,2008,33(5):551.

[6]李衛東,張均超,張帥剛.Ⅲ型鼻竇炎內窺鏡治療的圍手術期處理[J].新鄉醫學院學報,2008,25(4):408.

[7]Hashiba M,Baba S.Eficacy of long-term administration of clarithromycin in the treatment of intractable chronic sinusitis[J].Acts.Otolaryngol,1996,525:73.

[8]Fokkens W,Lund V,Mullol J,et al.European position paperon rhinosinusitis and nasal polyps 2007[J].Rhinol Suppl,2007,20:1.

[9]Nagai H,Shishido H,Yoneda R,et al.Long-term low-dose administration of erythromycin to patients with diffuse panbronchiolitis[J].Respiration,1991,58:145.

[10]宋巖,白偉良,季文樾.低劑量羅紅霉素治療慢性鼻竇炎并發鼻息肉的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,4(23):357.

[11]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年,南昌)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):6.