磁共振膽胰管成像對膽囊結石術前的應用價值

盧杏生,徐 勇

(江蘇省蘇州市立醫院本部肝膽外科,江蘇蘇州,215002)

膽囊結石是普外科的常見病,其中20%合并有膽總管結石,單純膽囊結石行LC或OC術已廣泛開展,但膽囊結石病人漏診合并膽總管結石者不在少數[1-3],多年來對此病的影像學診斷主要依據B超(包括術中B超)、CT、經皮肝穿刺膽道造影(PTC)和經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP),甚至在術中行膽道造影,這些診斷均有較明顯不足之處[4-6]。磁共振膽胰管成像(MRCP)是近年來迅速發展起來的一種胰膽管成像技術,具有無創性、快速性、準確性、直觀性等優點[7-9],近年來,本院對膽囊結石常規術前行MRCP檢查,在預防膽囊結石漏診合并膽總管結石上獲得了滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

本院自2007年1月～2008年12月收治經門診B超診斷膽囊結石、膽總管未發現結石的入院等待手術的病人450例,術前均復查B超及行MRCP檢查,MRCP檢查發現膽總管結石72例,占總病例比例為16%。并根據膽總管直徑及既往有無膽管炎、胰腺炎、黃疸或肝功能改變(包括谷酰轉氨酶升高、膽紅素身高、ALT升高等)史分類,其中無膽管炎、胰腺炎、黃疸或肝功能改變(包括谷酰轉氨酶升高、膽紅素身高、ALT升高等)史為A組,有上述之一者為B組,見表 1。

表1 復查B超及行MRCP檢查膽總管結石結果

2 結 果

450例患者經B超及MRCP檢查后,對378例單純膽囊結石病人行LC 250例,行MC 128例。對MRCP檢查發現的膽囊結石合并膽總管結石72例,行膽囊切除+膽總管切開+電子膽道鏡探查取石 T管引流術,手術證實72例均為膽總管結石或泥沙樣結石(6例),1例無明顯結石。均順利,術后無并發癥,均隨訪1～2年,未發現膽總管結石漏診病例。

3 討 論

術前能否明確膽囊結石是否伴有膽總管結石,關系到手術方式選擇,術后恢復等,如滿足于膽囊結石而遺漏膽總管結石而行單純膽囊切除術,術后膽總管結石發作,需再次手術或行ERCP取石,增加患者創傷及醫療費用,甚至造成醫療糾紛。

目前診斷膽囊結石的諸多方法中,B超是診斷膽囊結石的首選,在診斷膽囊結石方面不受結石成分的影響,且直徑大于0.3 mm的結石均可在聲像圖上出現典型的結石光團和聲影,所以B型超聲對膽囊結石具有確診的意義,具有無創、可重復、快速、價廉等優點,準確率高,可達 95%以上,但對膽總管結石的誤診率達24.54%[10],因它不能提供整個膽管樹的情況,且其易受腸道氣體的干擾,操作者的經驗和設備性能也對檢查結果有影響,結石如<0.3 cm B超也無法發現,因而膽管結石漏診、誤診率較高,特別是膽總管下段乏特氏壺腹部的結石診斷準確率僅是40%[11],而CT僅提供橫斷面圖像,無法看到膽道樹的整體圖像,而且膽道大部分結石屬膽固醇類,表現為等密度或低密度,這就降低了CT診斷的陽性率。并且CT檢查也受腸道氣體產生偽影的干擾,資料顯示,CT診斷膽管結石的準確性為33.3%。ERCP是目前國際上公認的診斷膽總管結石的金標準,接近100%[12],具有診斷準確性好,空間分辨率高,還可治療,但有一些不足:①需要一定的設備,技術上要求較高,插管可能失敗,造影不滿意或僅顯示部分胰膽管;②對碘過敏或胃手術后(畢-Ⅱ式)則不能進行ERCP;③ERCP有胰腺炎、膽管炎、腸穿孔、出血等并發定,嚴重時甚至有死亡可能。故目前更多用于治療,PTC、術中膽道造影等膽道直接造影術因能清晰顯示膽管結構也一直被認為是有效的方法,但PTC由于經皮經肝穿刺有創,可以引起出血、膽漏、膽汁性腹膜炎等并發癥。故均無法作為常規術前檢查,而術中膽道造影則操作麻煩、費時、圖像欠清晰,具有一定的假陽性,故使用率不高,實用性不強。自從1991年德國學者Wallner首次提出應用MRCP以來,作為一種無創傷胰膽管成像技術,其臨床應用日趨增多,利用胰液、膽汁的自然對比,展示胰膽管的自然形態和組織結構,MBCP的優點為非侵襲性、安全性的技術,無創傷,無放射性,無需造影劑,無任何并發癥的危險,不需要特殊的操作技巧,且易為患者接受;MRCP能夠多方位旋轉,多角度觀察等優點,3D成像類似于直接胰膽管造影,給臨床提供十分直觀的影像資料,由于胃腸內液體、腹水有可能影響膽胰系統成像,故MRCP檢查前患者僅需禁食、禁水,無需其他特殊的檢查前準備,圖像清晰,可以明確膽管結石的位置、大小、數量等情況,僅對膽總管下段和乳頭口小結石易漏診,造成假陰性,而當膽總管下段膽汁流速增加出現低信號會導致假陽性[13],De Waele報道MRCP對膽總管結石總準確率94.2%[14]。本組病例MRCP準確率99.8%,無假陰性率,與ERCP相比在診斷膽囊結石或膽總管結石的敏感性和特異性沒有顯著性差異。因此對于膽道結石的診斷MRCP是目前較好的方法。對于膽囊結石的患者手術前常規行MRCP檢查是否必須,如果僅僅依靠B型超聲檢查,本組病例有16%的膽總管結石漏診,陳文群[15]等認為對既往有膽道感染病、B超提示膽總管內徑大于0.8 cm者、既往有膽源性胰腺炎病史者、肝功能異常,尤其是總膽紅素、直接膽紅素升高者、B超懷疑或發現膽總管結石者,可行選擇性MRCP,即使扣除術前選擇性行MRCP病例,未行MRCP病例組中仍有5.8%的膽總管結石漏診,造成膽管結石殘留率高,行ERCP、PTC、術中造影可行性不大,而進行常規MRCP檢查則會明顯減少這些情況的發生。從而降低手術并發癥,減輕病人痛苦,減少醫療糾紛發生,有臨床應用價值,值得推廣。

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