節(jié)育環(huán)并發(fā)癥的臨床治療對(duì)策

茅雪琴,郭紅霞

(江蘇省常州市計(jì)劃生育指導(dǎo)所,江蘇常州,213000)

宮內(nèi)節(jié)育器是高效、安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆、不影響未來(lái)生育力的避孕方法之一。目前臨床常用的有活性 165、活性 Y 環(huán)、母體樂(lè)、T環(huán)、愛(ài)母環(huán)、元宮環(huán)等。雖然避孕效果確切,但仍有部分女性患者存在脫落、出血、帶環(huán)懷孕等并發(fā)癥,給生活帶來(lái)不便。本所2004年1月～2008年12月為此類育齡婦女共放置吉妮環(huán)1200例,效果顯著,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取門(mén)診有置器需求的健康婦女1 200例,年齡22～43歲,平均29.5歲;月經(jīng)規(guī)律(周期28～33 d);孕次1～8次;產(chǎn)次 1～2次。其中經(jīng)陰道分娩577例,剖宮產(chǎn)分娩者602例,未生育21例。既往使用過(guò)IUD者為987例,其中宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)位下移或脫環(huán)1次者332例,環(huán)位下移或脫環(huán)2次及以上者226例,帶環(huán)懷孕者331例,帶環(huán)后因出血原因取出者63例。

1.2 方法

選用天津和杰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的吉妮環(huán),放置后填寫(xiě)手術(shù)記錄,登記聯(lián)絡(luò)電話及地址,并于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年電話隨訪并填寫(xiě)隨訪表。

2 結(jié) 果

本組1200例中,1 198例均一次性置器成功,1例因子宮過(guò)度前曲及宮頸畸形植入宮頸,術(shù)后B超顯示置器失敗取出,于下月月經(jīng)后重新放置成功。另1例因子宮過(guò)度后曲,未植入到位,受術(shù)者于4個(gè)月后帶環(huán)懷孕。術(shù)后隨訪1～4年,無(wú)任何不適癥狀1132例,占91.4%。其中脫落3例,均發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi),經(jīng)重新安置后未再脫落。帶器妊娠12例,占受術(shù)者總數(shù)的1%,其中8例為曾經(jīng)有帶環(huán)懷孕史者,占帶器妊娠例數(shù)的66.67%。經(jīng)期延長(zhǎng)者(多表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血)26例,取出10例;月經(jīng)量增多7例,取出 1例;腰腹墜脹12例,取出3例。

3 討 論

宮內(nèi)節(jié)育器是易為婦女接受的安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效的避孕方法,是我國(guó)育齡婦女的主要避孕方法[1-3]。我國(guó)從60年代在全國(guó)推廣,至今已由惰性宮內(nèi)節(jié)育器如金屬單環(huán)發(fā)展到含藥及含藥銅宮內(nèi)節(jié)育器如活性Y環(huán)。目前臨床仍在使用的節(jié)育器如T380、活性165等存在一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥,如疼痛、出血、腰酸腹脹、節(jié)育器移位、脫落、嵌頓或斷裂等,影響了避孕效果。根本原因在于節(jié)育環(huán)惰性材料的支架對(duì)子宮內(nèi)膜會(huì)產(chǎn)生機(jī)械壓迫,子宮收縮引起環(huán)移位時(shí)所致的摩擦,均會(huì)引起子宮內(nèi)膜機(jī)械損傷及無(wú)菌性炎癥[4-6]。此外,支架的面積、彈性、形狀也與子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)[7]。

吉妮環(huán)以其特有的無(wú)支架(frameless)、固定式(fixed)和可變性(flexible)(簡(jiǎn)稱3F)3個(gè)主要特點(diǎn)。從根本上擺脫了傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器不可克服的硬傷,具有在子宮中占據(jù)最小空間,表面積小、對(duì)子宮內(nèi)膜刺激小等優(yōu)點(diǎn),解決了因節(jié)育環(huán)與子宮接觸面過(guò)大,排異反應(yīng)過(guò)大而造成的月經(jīng)過(guò)多,月經(jīng)淋漓不盡,腰腹墜痛不適等問(wèn)題[8-10]。本組患者中,經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多、腰腹墜脹等并發(fā)癥明顯低于活性元宮環(huán)、愛(ài)母環(huán)等傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器[11]。而且由于吉妮環(huán)采用植入子宮底肌層的固定方式,不受子宮內(nèi)膜的影響,固定效果牢固可靠,脫環(huán)率及移位率較低,也使得帶器懷孕率明顯降低。此外吉妮環(huán)材質(zhì)柔軟,可塑性高,對(duì)于過(guò)去反復(fù)脫環(huán)、宮頸松弛的婦女及剖宮產(chǎn)后、子宮下段因牽拉變形、管腔形態(tài)變化大的婦女來(lái)說(shuō)是目前較為理想的節(jié)育方式。本組患者中,對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)環(huán)下移及脫環(huán)史者,放置吉妮環(huán)的成功率達(dá)100%,90%以上未發(fā)生脫環(huán),其中脫落3例,考慮可能為子宮傾斜較大,剖腹產(chǎn)者或流產(chǎn)次數(shù)過(guò)多導(dǎo)致宮腔大于正常范圍,吉妮環(huán)上緣植入位置有誤所至。也與早期放置技術(shù)不熟練有關(guān)。

盡管吉妮環(huán)有諸多優(yōu)點(diǎn),作者意識(shí)到在使用中還應(yīng)注意幾點(diǎn)。首先,由于吉妮環(huán)探針和放置器不能隨意彎曲,不能隨宮腔的形態(tài)而變化,因此,子宮過(guò)度前屈和后屈時(shí),應(yīng)首先盡量將子宮軸拉直,否則放置針可能扎進(jìn)子宮前或后壁,造成子宮穿孔、脫落或帶器妊娠。其次,吉妮環(huán)上端的小結(jié)置入子宮肌壁時(shí)應(yīng)保持垂直置入,并且保證一定深度,過(guò)淺易于脫落,過(guò)深小結(jié)易于穿出子宮漿膜層,多次流產(chǎn)史者及哺乳期應(yīng)尤為注意。頂端的銅套應(yīng)盡量完全達(dá)到宮腔底部,有研究表明,Cu2+抗生育效應(yīng)的實(shí)現(xiàn)主要取決于Cu2+在宮腔底部的濃度,而不是整個(gè)宮腔中的濃度[12]。第三,尾絲質(zhì)硬,在子宮頸外口內(nèi)剪斷尾絲,將造成受術(shù)者丈夫性交時(shí)不適,故作者在使用中將尾絲距子宮頸外口處2～3 cm處剪斷,則可避免此不適。

當(dāng)然,作者于2006年開(kāi)始,基本上采用的都是吉妮環(huán)柔適型,價(jià)位有所提高,但尾絲質(zhì)硬的問(wèn)題則不復(fù)存在。第四,哺乳婦女子宮受到較高雌激素水平影響,子宮平滑肌細(xì)胞增大變軟,間質(zhì)細(xì)胞減少,肌間組織致密降低,因環(huán)的頂端為一小線結(jié),小結(jié)固定于子宮肌纖維間的難度大,易脫落、穿孔。可予縮宮素肌肉注射或?qū)m頸肌肉注射后再安置,使結(jié)固定于肌纖維間更為容易和牢固。也可建議受術(shù)者于斷奶或者月經(jīng)來(lái)潮后再行放置。而對(duì)于身材矮小瘦弱婦女因子宮肌壁薄易致小結(jié)安置到子宮漿膜層或以外,造成子宮穿孔或環(huán)移位,對(duì)于這類婦女不宜安置該環(huán)[13]。第五,時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后1～3 d為宜,研究表明,在月經(jīng)開(kāi)始的第36 h,就有子宮內(nèi)膜開(kāi)始修復(fù),若月經(jīng)干凈后3～7 d放置,對(duì)于月經(jīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的婦女可能已近排卵期,此時(shí)置器真正植入肌層的小結(jié)部分深度不足0.5 cm,將會(huì)增加脫落概率,因此,建議盡量選擇在月經(jīng)干凈后1～3 d放置為佳。

本組受術(shù)者資料表明,與傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器相比,吉妮環(huán)的帶器妊娠率、因癥取出率等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低,并且低于我國(guó)國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)成立的宮內(nèi)節(jié)育器指導(dǎo)委員會(huì)(1995年)討論優(yōu)選宮內(nèi)節(jié)育器的標(biāo)準(zhǔn)[14],是目前一種較為理想的節(jié)育措施。

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