坐骨結節滑囊炎的MRI診斷及鑒別診斷

許曉杰,魏友平,周明岳

(江蘇省泰興市人民醫院放射科,江蘇泰興,225400)

坐骨結節滑囊炎又名坐骨結節囊腫,位于臀大肌與坐骨結節之間,當滑囊受到過量的摩擦或壓迫時滑囊壁發生炎癥反應,造成滑膜水腫、充血、增厚或纖維化,滑液增多,即形成滑囊炎。坐骨結節滑囊炎有急性慢性之分。急性坐骨結節滑囊炎較少見,一般為急性外傷所致,傷后滑囊內有急性炎癥變化的血性或漿液滲出液。慢性坐骨結節滑囊炎較多見,可因長期壓迫或反復摩擦而發炎。病理表現為滑膜充血、水腫及絨毛狀增生,囊壁增厚,并產生無菌性滲出液。有關磁共振成像(MRI)在坐骨結節滑囊炎的應用國內未見報道,國外報道亦較少[1-2]。本文報道7例有完整臨床資料及手術病理證實的坐骨結節滑囊炎MRI表現,并結合相關文獻復習,旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析7例經過手術病理證實的坐骨結節滑囊炎患者,其中男2例,女 5例。年齡39歲～67歲,平均年齡55.7歲。7例家族中均無類似疾病。

7例患者臨床癥狀3周到7月不等(平均3個月)。1例患者在臀部出現癥狀前有明顯外傷史,其余6例無明確外傷史。6例患者表現為臀部疼痛,坐位時加重,1例表現為大腿后部疼痛。體格檢查見坐骨結節下方出現圓形或橢圓形包塊,觸診輕度壓痛,包塊質軟有波動感。1例合并感染,表現為發熱、局部紅腫。

1.3 檢查方法

MR檢查采用GE 1.5 T超導型掃描儀,根據病變部位選擇兩個方位行常規T1WI、T2WI及壓脂序列掃描。常規行快速自旋回波(FSE)T1WI(TR 440 ms,TE 10 ms)、快速恢復自旋回波序列(FRFSE)T2WI(T R 4129 ms,TE 104 ms)、頻率選擇性脂肪飽和FRFSE(TR 4129 ms,TE 104 ms)。7例患者行MR平掃加增強掃描。增強掃描時對比劑釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA)使用劑量為0.1 mL/kg,注射速率為1.0 mL/S。經肘靜脈注入后即行矢狀位、橫斷位及軸位T1壓脂。MRI資料由2名放射科醫師閱片并取得一致性意見,對病變的部位、大小及內在特征做出評價。

2 結 果

2.1 一般情況

7例均為單側發病,右側4例,左側3例子;1例為急性,6例慢性;1例并發感染;最大病灶為7.1 cm×5.2 cm,最小病灶為2.9 cm×3.3 cm。5例為單囊改變,2例呈多房改變。

2.2 病灶鄰近組織改變

1例坐骨結節滑囊炎合并感染,病灶周圍肌肉間隙模糊,肌肉內見斑片狀低T1WI、高T2WI信號;其余6例病灶周圍軟組織均未見異常信號影,所有7例坐骨結節信號正常。

2.3 MR平掃及增強

7例病灶均表現為皮下與坐骨結節之間圓形或橢圓形占位。囊內信號特點:在T1加權像,與鄰近肌肉相比,6例信號強度表現為低信號,1例呈稍高信號;5例信號均勻,2例信號不均勻。所有7例在T2加權像上都呈極高信號,5例信號均勻,2例信號不均勻。囊壁信號特點:在T1加權及T2加權像上囊壁均顯示不清。增強掃描時,囊壁及分隔呈厚薄不等明顯強化。其中2例有分隔,5例無分隔,7例均未見出血。1例囊腫合并感染,表現為囊壁較厚,鄰近脂肪組織密度增高,肌肉及肌間脂肪間隙模糊;7例病灶均與坐骨結節關系密切。彌散加權成像(DWI)圖信號很低,表觀彌散(ADC)圖明顯高信號,ADC值極高,平均ADC值為3.12×10-3mm2/s;增強掃描示囊腫內無強化,囊壁及分隔輕度強化且厚薄不均,其邊界顯示較平掃更加清晰。

2.4 手術及病理

本組7例均經手術切除,5例MR診斷結果與病理結果一致,2例MR誤診為膿腫。7例手術見坐骨結節處與皮下之間有圓形和橢圓形包塊,囊壁完整,囊內壁襯以滑膜細胞或纖維結締組織,囊壁可見淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤;4例囊壁光滑,3例不光整。其中1例與周圍組織粘連。

3 討 論

3.1 坐骨結節滑囊解剖特點及臨床發病機制

坐骨結節滑囊是一種潛在的囊,又稱坐骨-臀肌滑囊,屬肌下囊,其位于臀大肌與坐骨結節之間,由疏松結締組織分化而成,為一密閉的結締組織扁囊,囊腔呈裂隙狀,其外層是致密結締組織,內層是滑膜,內含少許滑液,功能為增加臀大肌與坐骨結節之間的潤滑,緩解壓力,減少摩擦,促進其運動的靈活性。當滑囊受到過量的摩擦或壓迫時滑囊壁發生炎癥反應,造成滑膜水腫、充血、增厚或纖維化,滑液增多,即形成滑囊炎[3]。

在老年人中,臀部疼痛可以由很多疾病引起,包括骨性關節炎、股骨頭缺血性壞死、隱匿性骨折、腫瘤以及軟組織疾病(包括神經、肌肉、結締組織[4]。在長期坐位工作者中,尤其是在電動縫紉使用、拖拉機駕駛及道路設備機器操作過程中,機器震動對坐骨結節滑囊產生刺激,很容易發生坐骨結節滑囊炎[5]。很多運動長期采取坐位(賽艇、騎馬、癱瘓人士輪椅比賽等),運動員坐下來時坐骨臀肌滑囊擠壓坐骨結節產生的急性及慢性剪切力亦可以導致坐骨滑囊炎,嚴重時影響運動員參加運動。惡性腫瘤惡液質及截癱患者,由于長期臥床,坐骨結節承受重量,長期的刺激坐骨結節滑囊,也容易導致坐骨結節滑囊炎[6-7]。坐骨結節滑囊炎患者疼痛為針刺樣銳痛,可以放射到大腿的后部。因為增大的滑囊可以壓迫坐骨神經及大腿后部的皮神經,并且周圍的炎癥可以刺激神經引起神經癥狀。據報道,坐骨結節滑囊炎與結核、痛風、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎有關,這些患者中發病較多。

3.2 坐骨結節滑囊炎的影像檢查及特征

當臨床醫生坐骨結節滑囊炎引起的臀部疼痛或者腫塊患者無法判斷時候,影像檢查可以起到關鍵的作用。普通X線平片對坐骨結節滑囊炎不具有特異性,部分可以表現為同側坐骨結節皮質毛糙,骨質破壞,或者坐骨結節附近的鈣化。由于超聲檢查方便、便宜,往往作為臀部病變的首選[8-9]多囊坐骨結節滑囊炎超聲表現為囊腔內均有隔狀強光帶回聲,大部分囊腔相通,張力低;單囊者超聲表現為圓形單囊性、囊壁不規則、后方回聲增強。MRI成像具有視野大、多方位成像、軟組織分辨率高,可更加準確判斷病變部位及范圍,避免臨床上穿刺的盲目性,對臨床醫師選擇手術方式有重要價值,還可確定囊腫的數量,囊腫有無分隔及囊腫周圍結構情況。在T2加權像上特征性的MR表現及特定的位置,可以準確的診斷及定位坐骨結節滑囊炎。坐骨臀肌滑囊炎的MRI與身體其它部位發生滑囊炎類似。然而,坐骨結節滑囊炎內部的信號一般比其它部位滑囊炎要高[1-2]。推測在T1加權像信號增高時由于坐位時坐骨結節產生的剪切力導致出血所致,而長期的刺激導致反復出血,因而信號不均勻;在T2加權增強檢查時信號不均勻是由于囊內出血、滑膜增生及囊內分隔。DWI技術對坐骨結節滑囊炎鑒別診斷可以起到關鍵的作用。由于囊內含水量大,水分子運動相對自由,因而在ADC圖上表現為明顯高信號,ADC值極高,本組平均ADC值為3.12×10-3mm2/s,與其他病變ADC值明顯要高,因此作者認為DWI技術在坐骨結節滑囊炎診斷中有很高的價值。

3.3 鑒別診斷

鑒別診斷包括肛周膿腫、臀部膿腫、脂肪瘤、血腫、表皮樣囊腫、皮癢囊腫。膿腫有相應的臨床病史,且ADC值明顯降低,ADC圖信號很低,在DWI圖信號很高。脂肪瘤和血腫在T1加權和T2加權均勻有特異的信號強度。作者認為典型的發病部位是坐骨結節滑囊炎區別于其他囊腫一個重要鑒別點。內部的滑膜增生可以表現為實質性腫塊,這種情況在影像學上需要與色素沉著絨毛結節性滑膜炎、滑膜血管瘤、脂肪瘤和脂肪肉瘤相鑒別。坐骨結節滑囊炎發生在癌癥患者時,臨床容易誤診為軟組織及骨的轉移瘤。在診斷中一定要考慮到與腫瘤的鑒別診斷,必要時穿刺活檢或手術證實[6,10]。

總之,坐骨結節滑囊炎位于同側坐骨結節下后內側,表現為囊性病灶,其內可見分隔及出血,根據這些征象可以通過MR正確診斷。鑒別診斷必須考慮到肛周膿腫、血腫以及其他臀部實質性腫塊,DWI在鑒別診斷中可以起到舉足輕重的作用。

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