217例顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發癥原因分析及護理對策

符代雪 ,陳桂容

(四川省巴中市中心醫院神經外科,四川巴中 636000)

鼻飼流質飲食是對顱腦損傷昏迷患者合理補充營養及供能的重要途徑[1]。但較長時間的鼻飼容易出現并發癥而引發不良后果,值得重視。作者對我科收治的217例顱腦損傷昏迷鼻飼患者發生的鼻飼并發癥原因及護理措施進行分析,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 2006年 8月至 2009年 8月收住我科的顱腦損傷昏迷患者 217例,男 173例,女 44例;年齡 2～78歲;其中顱內血腫 103例,腦挫裂傷 79例,彌漫性軸索損傷 35例;昏迷時間 4～163天;手術治療 162例,非手術治療 55例(氣管切開不計入手術)。

1.2 鼻飼方法 217例患者均采用普通流質食物如:牛奶、米湯、雞蛋湯、魚湯、蔬菜汁、果汁、瘦肉湯、米粉汁,加入適量的植物油和食鹽,調節溫度為 38～40℃后,通過鼻胃管,用 50m l注射器分次注入,每次推注時間 15～30分鐘,每次鼻飼前后均用 20 m l溫開水沖洗胃管。于傷后 48小時左右或待腸鳴音恢復后首次鼻飼,按文獻報道方法[2],首次鼻飼注入溫開水 50～100 m l,初期鼻飼 4～6小時 /次,總量 400～500 ml/d,2～3天后過渡到 2～3小時 /次,200～250 ml/次,1500～2500m l/d。

1.3 鼻飼并發癥 本組并發癥情況為:腹瀉 39例(其中消化吸收不良性腹瀉 21例;感染性腹瀉 16例;腸道二重感染腹瀉 2例),反流 11例,誤吸 2例,胃潴留 7例,鼻飼管脫落 6例,堵塞 1例,高血糖 19例。

2 討論

2.1 并發癥分析

2.1.1 腹瀉 腹瀉是鼻飼最常見的并發癥,其發生的主要原因有:①食物或灌注環節污染導致的感染性腹瀉;②灌注食物過多導致的消化不良腹瀉;③食物中脂肪含量過高導致的脂性腹瀉;④灌注食物溫度過低引起腸蠕動加快導致腹瀉;⑤長期大量使用廣譜抗生素致腸道菌群失調,引發腸道二重感染導致腹瀉;⑥嚴重顱腦損傷后機體處于高代謝狀態,蛋白質分解加速,合成受限,出現低蛋白血癥。嚴重低蛋白血癥引起腸黏膜水腫,腸絨毛吸收能力下降,導致吸收不良性腹瀉。

2.1.2 胃食管反流 主要原因有:①顱腦損傷后胃腸道蠕動減弱,加之鼻飼時注入食物速度過快、量過多;②鼻飼后緊接吸痰或吸痰動作粗暴,致患者嗆咳、嘔吐;③有時也可見于胃管部分脫出而位于食道內灌注食物反流;④鼻飼體位不當持續后仰位。平臥位或床頭角度過低,重力作用使流質食物逆流也可增加反流的機會;⑤嚴重顱腦損傷后,由于中樞性紊亂或胃腸因素致呃逆,且常為頑固性呃逆,引起腹內壓力增高,導致反流。

2.1.3 誤吸 主要是由于顱腦損傷后意識喪失,吞咽、嘔吐和咳嗽反射被抑制,導致分泌物、反流物或嘔吐物誤吸入氣道。

2.1.4 胃潴留 顱腦損傷后由于胃腸道蠕動減弱,消化及吸收功能減退,加之灌注過多食物造成胃潴留。

2.1.5 鼻飼管脫落或/和堵塞 鼻飼管脫落多見于意識障礙煩躁的患者自行拔出,翻身或移動患者身體時也可意外發生。鼻飼管堵塞多由于流質食物濃度過大過于黏稠或食物殘渣阻塞管腔所致。

2.1.6 高血糖 主要原因有:①顱腦損傷后患者出現應激性反應,腎上腺皮質激素分泌增多,糖合成和糖原分解代謝亢進,導致血糖升高;②部分患者使用腎上腺皮質激素治療也是血糖升高的原因之一;③高滲糖和高熱量物質補充過多。

2.2 護理對策

2.2.1 腹瀉的護理 ①嚴密觀察病情變化,記錄患者大便的性質、顏色、次數及量,并告知醫生,保留大便標本以備送檢或培養。②加強飲食衛生管理,防止食物、食物容器、注射器、胃管污染,14～21天更換一次合成膠胃管[3];每次鼻飼后用 20m l溫開水沖洗胃管,以防管內殘留食物腐爛變質引發感染,必要時暫停鼻飼。③控制每次灌注量,一般200～250ml,可據具體情況適量增減。④選擇低脂易消化的流質飲食。⑤灌注食物的溫度盡可能接近體溫。⑥合理使用抗生素,防止腸道二重感染。⑦糾正低蛋白血癥。

2.2.2 胃食管反流與誤吸的護理 ①每次鼻飼前必須先檢查胃管是否在胃內,抽吸胃管有胃液流出或經胃管注入少量空氣有氣過水聲,證實胃管在胃內后方能鼻飼。②如無禁忌,則鼻飼時抬高床頭 40°～45°[4],鼻飼后保持該體位 30分鐘左右,促進胃排空,亦對緩解顱內高壓有利。③避免鼻飼時灌注速度過快,每次緩慢注入,時間 15～30分鐘。④氣道有分泌物時應先吸痰后鼻飼,避免鼻飼后立即吸痰,以防因吸痰刺激引發嗆咳、嘔吐。⑤若有胃潴留可暫緩鼻飼。⑥頻發呃逆甚至頑固性呃逆不僅可引起反流而且可影響呼吸功能,應暫停鼻飼,檢查胃部有無充氣;同時可采用壓迫眶上神經或按壓眼球或舌頭牽拉等方法阻斷呃逆發作,必要時藥物治療。⑦口鼻腔可見鼻飼食物或胃內容物時即有反流。發生反流時,應幫助患者采取右側臥位或平臥位將患者頭偏向一側,盡快用吸引器吸盡口腔內及氣道內反流物,并保持呼吸道通暢;必要時進行胃腸減壓,以排空胃內容物,防止進一步反流和誤吸。⑧發現有呼吸困難征象時應立即檢查原因,并及時報告醫生盡快處理。

2.2.3 胃潴留的護理 若鼻飼前抽出的胃內容物超過100m l時則提示有胃潴留。此時應暫停鼻飼 2～8小時,然后延長灌注間隔;必要時可行胃腸減壓或加用促胃動力藥以加速胃的排空。

2.2.4 鼻飼管脫落或/和堵塞的護理 首先應妥善固定胃管并對煩躁患者適當鎮靜或約束;鼻飼后及時沖洗胃管,以預防脫管和堵管;當發生脫管或/和堵管時應及時更換胃管,避免再次發生脫管和堵管。

2.2.5 高血糖的護理 出現高血糖時如再注入過多的高熱量食物,將會使血糖進一步升高,導致患者昏迷時間延長,傷口愈合不良,并發感染等。所以應加強血糖監測,根據血糖值的變化來調整鼻飼流質飲食的糖含量及指導合理使用降糖藥物。

[1]劉明擇 .實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫出版社,2003.

[2]易聲禹,只達石 .顱腦損傷診治[M].北京:人民衛生出版社,1999.

[3]謝佩卿,鄭冬香 .合成膠胃管留置時間的臨床研究[J].護士進修雜志,2008,23(11):973-974.

[4]李秀華 .護士臨床“三基”實踐指南[M].北京:北京科學技術出版社,2008.