腓腸內側動脈穿支皮瓣臨床應用進展

張功林,葛寶豐

(甘肅省蘭州軍區總醫院骨科研究所,甘肅 蘭州 730050)

近年來,以穿支為基礎的皮瓣在臨床應用與解剖學研究發展較快,其定義是皮瓣由肌皮穿支供養,切取時不連帶其下肌肉,這是由傳統的肌皮瓣逐漸發展而來的[1]。典型的穿支皮瓣有:a)腹壁下動脈穿支皮瓣;b)臀上動脈穿支皮瓣;c)胸背動脈穿支皮瓣等[2～5]。根據解剖和臨床研究,有學者又提出應用腓腸內側動脈的 1個肌皮穿支為血供切取皮瓣,形成腓腸內側動脈穿支皮瓣 ,可行帶蒂轉移或游離移植[1,6]。這是近年來較新的穿支皮瓣供區,在臨床的應用逐漸增多,本文就近幾年國外在這方面的進展進行綜述。

1 解剖學研究

如果將腓腸肌內側頭按Ⅰ型肌肉(單源血供)分類 ,有作者提出,切取穿支皮瓣時若將整個腓腸內側動脈切取后,有發生腓腸肌內側頭壞死的可能。近年來的解剖學研究表明,該肌肉為Ⅱ型(多源血供),有多個血供來源:a)25%的標本在近端有第二個血管蒂。b)腓腸肌內側頭與外側頭之間有交通支。c)脛后動脈有分支至腓腸肌內側頭。d)腓動脈也有分支供給其血運。因此,整個腓腸內側動脈切取后,不會發生腓腸肌內側頭缺血壞死[1]。

2 手術方法

取平臥位,膝與髖關節稍屈曲并外展外旋。也有作者主張采用俯臥位[11],這種體位更有利于血管解剖,游離好皮瓣后再改換成側臥位或平臥位修復受區創面。先用超生多普勒在距皺褶10～ 17 cm,距后正中線 2～ 5 cm范圍內探測腓腸內側動脈的肌皮穿支,多數為 1～ 4支,選擇較大的一支為皮瓣中心點,比受區創面稍大設計皮瓣,在充氣止血帶下手術,但可不驅血,有利于術中辨認肌皮血管穿支。先切開皮瓣內側緣至腓腸肌內側頭肌膜下,提起皮瓣創緣,很容易發現穿支血管經腓腸肌內側頭穿出后,垂直進入深筋膜至皮膚。確定至皮瓣的穿支后,再次確定穿支至皮瓣的位置,以確保皮瓣與血管蒂相連。為增加血管蒂的有效長度,應將皮瓣稍向遠側設計,將穿支血管置于皮瓣上半部[1,6]。然后順血管穿支,縱行分開肌肉,向腓腸內側動脈解剖,用雙極電凝處理沿途至肌肉的細小分支,為防止在解剖中誤傷血管蒂,可連帶少許肌肉在血管蒂上,一旦游離出的血管蒂達到受區要求后,再切開皮瓣四周。放松止血帶,觀察皮瓣血運良好后可斷蒂或經皮下隧道轉移到受區。但應注意皮瓣充盈時間要比其他類型的皮瓣較長,可能與蒂長、血管痙攣有關。供區缺損小于 5cm時,可直接縫合,否則需行游離植皮修復供區創面[11～13]。

3 優 點

以腓腸內側動脈為血供的腓腸肌肌瓣或肌皮瓣在臨床應用近 30年,其主要的缺點是需切取肌肉,對供區有一定的損傷,且較臃腫。利用腓腸內側動脈的肌皮穿支作為穿支皮瓣切取,由于不犧牲肌肉,擴大了手術適應證,主要優點有[1,6～9,14]:a)腓腸內側血管穿支皮瓣,血運豐富 ,血管穿支較恒定;b)由于血管蒂從肌肉中解剖出,不連帶肌肉,不犧牲肌肉功能,不損傷其運動神經。從理論上講,由于保留了肌肉,且在切取腓腸動脈穿支皮瓣過程中,不損傷肌肉近端血供,日后還允許再行腓腸肌內側頭肌瓣或肌皮瓣移植;c)皮瓣較薄,修復后的外形較好,適宜修復足背及手背的軟組織缺損;d)該皮瓣可連帶腓腸內側皮神經或隱神經,可用于足負重面的修復;e)由于血管蒂長,帶蒂轉移是修復膝關節周圍或小腿中、上段軟組織缺損的理想方法;f)用于游離移植時,利用血管蒂長的特點,血管吻合部位可遠離受區損傷部位或放射性損傷區;g)不犧牲肢體主要血管,因而可以從傷肢或伴有血管損傷的肢體切取皮瓣;h)受區為足或小腿時,可在一個手術野由一組人員操作,既省時也節省人力與物力。由于創傷小,修復后的外形明顯優于傳統的腓腸肌內側頭或比目魚肌肌瓣局部轉移的術式[15～17]。

4 缺 點

對于兒童與女性患者,該皮瓣仍覺偏厚;切取面積有限,不適宜較大創面修復;供區植皮后外形不滿意是其缺點。對供區外形要求高者可作為筋膜瓣切取[14～16],這樣局部僅為一線性切口線。穿支需從肌肉內解剖出,對術者的操作要求高是該術式的另一缺點。但這一缺點可經訓練有素的醫生與得力的助手而解決,在文獻中尚未見解剖中損傷穿支血管而中止手術的報道。不少作者認為,這是一處很有特色的新的皮瓣供區[1,6,10]。

5 手術適應證

腓腸內側動脈穿支皮瓣的一個優點是,能從肌肉中解剖出較長的血管蒂,長度可達 10～17 cm,利用這一特點,可使帶蒂皮瓣到達脛骨上 3/4、窩和膝關節[1,6,14～17]。 因而 ,腓腸內側動脈穿支皮瓣行帶蒂轉移修復上述部位軟組織缺損是最好的適應證,在選擇術式時,優先考慮該術式,可作為傳統的腓腸肌肌皮瓣或肌瓣以及比目魚肌肌瓣的替代手術[18～20]。但是血管蒂的長度有限,不適宜修復小腿遠側 1/3軟組織缺損。盡管小腿后側皮瓣較薄,但從事體力勞動者仍較厚,因為供區不隱蔽,植皮修復后的外觀不甚滿意。用于吻合血管移植時,所切取的面積有限,不作為首選。作為小皮瓣切取,仍是較好的皮瓣供區。用于修復同側足部軟組織缺損,由于同一手術野,皮瓣血管蒂也較長,操作相對方便,因而,吻合血管移植應限制在下肢[21～24]。

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