初次人工全髖關節置換術后早期脫位原因分析及防治方法

翟吉良,翁習生,林進,金今,錢文偉

(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院骨科,北京 100730)

脫位是人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)后常見的并發癥,僅次于無菌性松動 ,文獻報道其發生率存在很大差異,約為 0.04%～11%。大多數脫位發生于術后 3個月內,即多數為早期脫位[1]。本文對我院 2004年 6月至 2010年 4月住院期間發生脫位的患者進行總結,回顧分析脫位原因及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年 6月至 2010年 4月我院共行初次THA 422例,其中外旋肌未修復組 147例 ,外旋肌修復組275例。住院期間發生脫位的患者共 13例,其中男性 3例,女性 10例,手術時患者平均年齡為 64歲(54～74歲),身高平均為 162.8cm(145～175cm),體重平均為 66.7kg(50～90 kg)。術前診斷股骨頸骨折 4例,股骨頭缺血性壞死繼發骨關節炎 4例,先天性髖關節發育不良 5例。

所有手術均采用后外側入路,其中 7例患者外旋肌縫合至大粗隆,另 6例患者外旋肌未縫合。骨水泥型假體 1例,混合型假體(髖臼非骨水泥型,股骨骨水泥型)3例,非骨水泥型假體 9例。所采用的假體中 Duraloc/Summit假體(Depuy,USA)5例,Reflection/Syngery假體 (Smith&Nephew,USA)7例,Trilogy/Versys(Zimmer,USA)1例。髖臼假體直徑平均為50mm(38～60mm),3例患者股骨頭假體直徑為22mm,其他 10例股骨頭假體直徑為 28mm。

截至末次隨訪時,13例患者均獲得隨訪,平均隨訪時間32個月 (7～72個 月 )。

1.2 隨訪內容 記錄患者一般情況、合并癥、髖臼和股骨頭假體大小、脫位類型、脫位時間及處理方法。對所有患者進行電話隨訪了解有無復發性脫位并進行 Harris評分。對脫位患者的髖關節術后即刻 X線片進行測量,了解髖臼假體外展角和前傾角以及股骨假體前傾角。

1.3 統計方法 采用SPSS17.0軟件對樣本率進行i2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

13例患者中 1例患者合并癲癇,但住院期間控制良好,無癥狀發作;另有 1例患者患側近端肌力 2級,原因未明。總的脫位發生率為 3.1%(13/422),其中股骨頸骨折 T HA術后脫位發生率為 5.3%,股骨頭缺血性壞死的脫位發生率為2.9%,先天性髖關節發育不良的脫位發生率為 14.3%,三者之間具有顯著性差異(P=0.024)。外旋肌未修復組脫位發生率為4.1%(6/147),外旋肌修復組脫位發生率為2.5%(7/275),兩組無統計學差異(P=0.38)。

發生脫位的患者中前脫位 8例,后脫位 5例;脫位發生的時間平均位于術后第 10天(1～ 25d)。脫位的原因包括翻身(3例)、坐起(2例)和彎腰(8例)。所有患者均采用手法閉合復位,復位后下肢皮牽引或丁字鞋制動 2～3周。經上述方法治療后,有 3例患者于住院期間再次發生脫位,再次行閉合復位及患肢制動。所有患者出院后至隨訪時未再發生脫位。

髖臼假體的外展角平均為 50.2°(42.0°～ 60.0°),前傾角平均為 20.6°(3.7°～ 40.0°),股骨假體的前傾角平均為 14.0°(12.0°～15.0°)。 術前 Harris評分平均為 41.5分 (0～72分),末次隨訪時 Harris評分平均為 95.0分(85～ 100分)。

3 討 論

T HA術后脫位的危險因素包括手術經驗、手術入路、關節后方軟組織修復、假體設計及假體位置和患者體位不當等。

多數研究認為,后外側入路脫位發生率較前方入路高。Mayo中心的一項大宗病例研究發現,后方入路脫位發生率為 5.8%,而前方入路脫位發生率為 2.3%[2]。本文中的病例均采用后外側入路,因此這可能為脫位的一個危險因素。后外側入路時發生的脫位多為后脫位,而本研究中有 8例患者為前脫位,后脫位僅有 5例,提示其他危險因素在脫位的發生過程中具有重要作用。

修復外旋肌及其他后方軟組織結構可最大程度恢復髖關節的解剖結構,提供更大的靜力支持,需要更大的扭轉力矩才能使髖關節發生脫位[3]。因此,修復后方軟組織可以降低脫位發生率。本研究中,外旋肌未修復組的脫位發生率為4.1%,而修復組為 2.5%,但兩組沒有統計學差異。而 Kwon等[4]發現后外側入路時,不修復后方軟組織的脫位率為4.46%,而修復后方軟組織脫位率僅為 0.49%。兩項研究的不一致可能與病例數不一有關。

良好的假體位置是預防髖關節術后脫位的關鍵因素。一般認 為 ,髖臼 假體外展 35°～ 50°,前 傾 15°～ 25°,假體柄 前傾10°～ 15°是臼杯和股骨柄的理想位置[5],其中前傾角尤其關鍵。髖臼和股骨假體位置對髖關節穩定性具有疊加作用,單一假體的位置不佳可能被另一部分代償。本組脫位患者髖臼假體外展角平均為 50.2°,前傾角平均為 20.6°,股骨假體前傾角平均為 14.0°,兩者均接近理想位置。

Dorr等[6]將 THA術后脫位分為四類,Ⅰ類:體位性脫位,其假體位置正確,軟組織平衡,脫位是由于患肢不恰當的活動引起;Ⅱ類:軟組織失衡性脫位;Ⅲ類:假體位置不良性脫位。包括臼杯和股骨柄假體位置和方向的放置錯誤;Ⅳ類:同時存在軟組織失衡和假體位置不良性脫位。本文中患者脫位均發生于改變體位時,如翻身、起床、彎腰取物或下地活動等,而且多數(9例)發生于術后 1周后 ,此時患者疼痛明顯減輕、活動量增加而且對于關節脫位的警惕性降低,因而更容易發生脫位。我們認為 ,本研究中的患者 THA術后脫位是多個因素綜合作用的結果,即脫位的發生是在其他危險因素的基礎上,由于體位不當引起的。

THA術后早期脫位一般采取閉合復位的方法[7],有時需在麻醉狀態下使肌肉徹底放松后再行手法復位。復位后,可采取髖支具或牽引等方法使患肢保持外展中立位。 THA術后早期脫位閉合復位的成功率可達 90%左右。我們的方法是手法閉合復位,復位后下肢皮牽引或丁字鞋制動 2～ 3周。采用這種方法治療后有 3例患者于住院期間再發脫位,再次行手法復位及皮牽引或丁字鞋制動 2～3周,出院后至末次隨訪期間未再發生脫位,說明閉合復位治療 THA術后早期脫位的療效是肯定的。

雖然 THA術后脫位多數可通過保守治療獲得良好療效,但其關鍵還是在于預防,包括術前預防、術中預防和術后預防。具體內容包括:圍手術期的患者教育(包括功能鍛煉的時間、鍛煉方式及需要避免的危險姿勢)、選用合適的假體(假體大小和設計)和手術入路、修復外旋肌和其他后方軟組織結構、術中注意假體的放置等[8,9]。

本文選取 X線片作為測量的對象,因而存在誤差,更精確的方法是采用 CT測量。雖然早期脫位多數發生于住院期間,但住院期間發生脫位的患者并不能完全代表所有早期脫位的患者,因此實際的脫位發生率可能更高。

總之,THA術后脫位是多個危險因素共同作用的結果,關鍵在于預防,尤其要注意患者教育,盡量避免體位性脫位的發生,脫位發生后多數可通過閉合復位的方法得到有效治療。

[1]高軍勝,曲彥隆,武志超,等.全髖關節置換術后脫位的研究進展 [J].中國矯形外科雜志,2007,15(16):1233-1235.

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[4]Kwon MS,Kuskowski M,Mulhall KJ,et al.Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates[J].Clin Orthop Relat Res,2006,(447):34-38.

[5]Biedermann R,Tonin A,Krismer M,et al.Reducing the risk of dislocation after totalhip arthroplasty:the effect of orientation of the acetabular component[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(6):762-769.

[6]Dorr LD,Wan Z.Causes of and treatment protocol for instability of total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(355):144-151.

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