頸椎前路術后早期硬膜外血腫成因和防治

李明豹,許江虹,盧旭華,吳強,潘亞林

(1.河南省安陽市人民醫院骨二科,河南 安陽 455000;2.上海市第二軍醫大學第二附屬醫院骨科,上海 200003)

硬膜外血腫形成是頸椎前路術后的少見并發癥,發生率為 0.1%～ 0.2%[1]。主要來源于硬膜外豐富的靜脈叢,這些靜脈叢廣泛存在于硬膜外間隙。另外還有骨面滲血、軟組織止血不徹底、引流不暢而形成硬膜外血腫,大多數脊柱外科手術后會產生小的、不典型的硬膜外血腫。本組指臨床上產生神經壓迫癥狀,需要再次手術清除的血腫。如術后早期患者出現進行性加重的神經損害癥狀,就應高度懷疑有硬膜外血腫的發生。但是關于手術后硬膜外血腫的分布和處理時機尚有爭議,因為術后的影像學檢查經常發現在手術局部有血液信號存在[2,3],有學者認為需影像學檢查確診后再處理。我院于 2003年 12月至 2008年 8月間共行頸椎前路手術 358例,術后發生 5例 ,發生率為 1.39%,5例均緊急再手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 3例 ,女 2例;年齡 48～ 67歲 ,平均56.5歲。術前診斷為頸椎病 1例,頸椎后縱韌帶骨化 4例。術前常規行血常規、肝功能,凝血機制檢查,均未見明顯異常。均采用頸前路椎體次全切除鈦網植骨自鎖鈦板內固定術,單椎體次全切除(C5)1例;連續 2椎體次全切除(C5、C6)4例,其中 1例為 2椎體次全切除加椎間融合器(C3～4)融合。術中出血 300～ 450mL,平均 347.5mL。術后均常規行負壓引流24～ 48h。

1.2 臨床表現 本組 5例患者麻醉蘇醒后即刻行神經系統體檢,顯示四肢運動感覺良好,術后常規進 ICU監護室。5例患者的癥狀出現時間均在術后 24 h內,出現時間最短為術后 2h,最長為 8h。臨床表現均為進行性加重的四肢運動功能障礙 ,伴四肢麻木。1例患者術后 4h漸進性出現四肢完全癱瘓。5例患者切口滲血均未見明顯增多,頸部亦無明顯腫脹,氣管無明顯移位和呼吸困難。患者均未行核磁共振檢查,硬膜外血腫均為術中證實。

1.3 治療方法 5例患者均行急診探查術,取出鈦板、鈦網,見硬膜外間隙內骨槽上下頂端有大小不等的血腫(最少的為 10 mL,最多的為 25 mL),對脊髓形成壓迫,清除凝血塊后,硬脊膜仍有出血或骨槽面滲血。硬膜表面灰暗,血腫清除后可見硬膜搏動。采用冰鹽水沖洗、明膠海綿填塞、骨蠟以及纖維蛋白膠止血后,重新固定。術中采用甲強龍 500 mg靜脈滴注。術后常規采用甘露醇及激素治療 3～6 d,5例患者出院后均采用高壓氧治療。

2 結 果

本組患者手術室蘇醒后即刻恢復四肢活動,4例四肢肌力、感覺已恢復至術前。1例患者四肢肌力較術前下降Ⅰ級,3 d后亦恢復至術前。其中 1例血腫清除后 3 h又出現血腫再次急診手術。 5例患者均進行了隨訪,隨訪時間 11～ 20個月,平均 15個月。末次隨訪神經功能完全恢復。

3 討 論

頸椎前路術后硬膜外血腫形成的發生率盡管很低,但如不及時處理,后果往往非常嚴重,甚至造成不可挽回的后果。

3.1 頸椎前路術后硬膜外血腫和軟組織血腫的區別 頸椎前路手術后在鈦網后方硬膜外間隙中常會有血液滲出、血腫形成,加之由于患者麻醉蘇醒、疼痛等引起血壓升高及拔管時躁動等原因可引起硬膜外出血增加,骨面以及軟組織滲出增多,但絕大多數硬膜外出血具有自限性,隨著硬膜外壓力的增高出血會逐漸停止,并不產生神經受壓癥狀。本組所指的硬膜外血腫是指臨床上產生神經壓迫癥狀,手術后短期內出現進行性加重的四肢麻木、無力,甚至完全癱瘓,需要再次手術探查清除的血腫[4]。其與頸椎前路手術后出現的頸部軟組織血腫不同,后者主要表現為頸部腫脹、氣管移位、呼吸困難等血腫壓迫的癥狀,沒有神經功能損害癥狀。

3.2 核磁共振在硬膜外血腫診斷中的作用及爭議 有學者認為術后有漸進性神經受壓以及核磁共振的表現是進行血腫清除術的指證,手術后出現新的神經損害的表現就應該懷疑有硬膜外血腫形成,及時地清除血腫是神經功能能否恢復的決定性因素。由于術中操作不當所致的脊髓損傷和鈦網的移位也可以引起術后神經功能障礙。因此有學者認為再手術探查前,準確的影像學檢查是手術的必要條件[5]。在核磁共振上血腫表現為 T1加權像呈等信號,T2加權像急性期呈高信號,亞急性期 T1和 T2加權像均呈高信號,超急性期的血腫,增強的核磁共振可能有幫助。在超急性期如果血腫的外形在不斷擴大則提示有持續性出血。爭論的焦點是核磁共振檢查是否必須進行。雖然核磁共振檢查可以早期診斷硬膜外血腫并對急診減壓手術提供幫助。然而,反對者的觀點認為:a)手術探查應在神經功能障礙出現后盡早進行,而核磁共振檢查必將花費一定的時間,延遲手術探查清除血腫的時間。b)頸椎前路內固定術后硬膜外局部也有少量血腫存在,加上術中止血采用的明膠海綿及止血紗布會對核磁共振檢查產生影響,因而可能導致假陽性。c)為了防止術中操作不當所致的脊髓損傷和鈦網移位引起的神經功能障礙,及早手術探查是一種行之有效的方法。有報道稱在 10例發生硬膜外血腫患者中,8例在癥狀出現后 4h內進行了手術干預,結果均恢復到手術前的神經功能狀態[6,7]。因此爭論的焦點在于當術后患者出現了神經功能損害的癥狀后,核磁共振檢查是否一定要進行才能再次手術。我們認為,當患者手術后出現進行性加重的四肢麻木、四肢無力、癱瘓時,迅速手術干預是避免造成嚴重后果的最主要的措施,當選擇進行核磁共振檢查時應充分考慮到該項檢查可能對手術時間推遲造成延遲神經功能恢復的影響。

3.3 頸前路術后早期硬膜外血腫形成的原因 有學者認為多節段的手術和術前凝血功能異常是導致術后硬膜外血腫形成最常見的危險因素[8],Groen等[9]報告擴大顯露硬膜外間隙可以增加椎靜脈叢隱匿性出血的風險進而導致血腫形成。已經有報告肝功能及凝血功能異常的患者有自發性血腫形成的傾向。在本組患者中,術前凝血功能檢查未顯示明顯異常。我們認為,應從以下兩個方面分析硬膜外血腫的發生原因:a)手術方式。早先的頸椎前路手術,多保留后縱韌帶,而多數學者認為,保留后縱韌帶的手術方式往往不能徹底解除脊髓的壓迫,特別是椎間盤突出于后縱韌帶后方,椎體后緣有較大的骨贅以及后縱韌帶肥厚骨化的患者。故目前臨床上多數醫生在椎體次全切除的同時也切除后縱韌帶,暴露硬膜,徹底減壓。而后縱韌帶是阻擋血腫壓迫的良好屏障[10]。本組 5例硬膜外血腫均為采用后縱韌帶切除。b)術中的止血不徹底,術后引流不暢 ,椎管內硬脊膜出血或者滲血、骨面滲血及周圍軟組織出血不能引流出而倒流,加上切口縫合過緊等都可導致硬膜外血腫形成。

3.4 頸前路術后硬膜外血腫的防治 a)術前行血常規、肝功能凝血機制檢查,術前停服可能會影響凝血功能的藥物至少 2周。對滲血較多者手術結束前和手術后靜脈滴注 1～2次止血藥物。b)對于術中的硬膜出血要仔細地處理,嚴密地止血。手術中如果發現骨面出血,用骨蠟止血;硬膜出血用明膠海綿或止血紗布壓迫止血,也可在顯微鏡下雙極電凝止血。關閉切口前軟組織應用止血粉止血,減少椎管內血腫的機會。c)良好而充分的引流。需要特別注意的是鈦網的大小應與減壓槽匹配,我們強調的是鈦網與上下椎體之間應該嵌緊,而將鈦網與骨面接觸兩側開兩小孔以備引流硬膜外血液,減少椎管內血腫形成的機會。硬脊膜和鈦網之間盡量不放和少放置明膠海綿、止血紗布等,以免形成新的壓迫。術后常規采用負壓引流,特別是頸前路手術后患者采取仰臥位,本身積血就不容易引出,所以密切觀察引流管是否通暢、扭曲以及引流量至關重要。 d)對于切除后縱韌帶的患者,由于頸椎管內有豐富的硬膜外靜脈叢,在減壓時經常有出血的情況發生。所以要特別注意 ,動作要輕柔,止血要徹底。e)對主訴疼痛的患者適當給予止痛和鎮靜藥物,以免因疼痛和煩躁導致血壓增高 ,引起硬膜外出血增多。f)術后常規監測。特別在術后的 24h內,特別應密切注意患者的呼吸以及四肢感覺、運動情況,發生異常情況要及時處理,以免脊髓受壓時間過長引起的不可逆損害。當診斷明確時,應緊急行切口探查清除血腫脊髓減壓術,因為脊髓減壓時間的延遲可降低神經功能恢復的效果[11]。因此,在手術后早期,一旦懷疑就應迅速采取措施、爭分奪秒。若處理及時,患者神經癥狀多可恢復,絕大多數患者預后良好。

[1]Kitehel SH,Eismont FJ,Green BA.Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,7l(9):984-987.

[2]Uribe J,Moza K,Jimenez O,et al.Delayed postoperative spinal epidural hematomas[J].Spine J,2003.3(1):125-129.

[3]Kou J,Fischgrund J,Biddinger A,et al.Risk factors for spinal epidural hematoma after spinal surgery[J].Spine,2002,27(15):1670-1673.

[4]Lawton M T,Porter RW,Heiserman JE,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma:relationship between surgical timing and neurological outcome[J].J Neurosurg,1995,83(1):1-7.

[5]Yonenobu K,Hosono N,Wasaki M,et al.Neurologic complications of surgery for cervical compression myelopathy[J].Spine,1991,16(11):1277-1282.

[6]Bertalanffy H.Eggert HR.Complications of anterior cervical discectomy without fusionin 450 consecutive patients[J].Acta Neurochir(Wien),1989,99(1):41-50.

[7]栗景峰,侯鐵勝,李明,等.頸椎前路術后硬膜外血腫形成的原因和預防[J].中華骨科雜志,2008,28(6):497-500.

[8]Yi S,Yoon do tt,Kim KN,et al.Postoperative spinal epidural hematoma:risk factor and clinical outcome[J].Yonsei M ed J,2006,47(3):326-332.

[9]Groen RJ,Ponssen H.The spontaneows spinal epidural hematome;a study of the ctiology[J].Xleurol Set,1990,98(2～3):121-183.

[10]王新偉,陳德玉,袁文,等.后縱韌帶切除在頸前路減壓中的作用 [J].第二軍醫大學學報,2004,25(4):311-313.

[11]王少波,蔡欽林,黨耕町,等.頸椎椎管擴大術后硬膜外血腫 [J].中華骨科雜志,1999,19(2):86-88.