鉤鋼板聯合喙鎖韌帶動力重建治療肩鎖關節脫位

李治國,陳志東,索木森,馬志國,侯志強

(河北邯鄲冀中能源峰峰集團總醫院骨三科,河北 邯鄲 056200)

肩鎖關節脫位是一種常見的肩部損傷,大多為直接暴力所致。通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。直接暴力引起肩鎖關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及三角肌和斜方肌的損傷 ,導致肩鎖關節不同程度的脫位。 Tossy等[1]將肩鎖關節脫位分為Ⅰ～Ⅲ型。其中Ⅲ型因維持肩鎖關節穩定所有解剖裝置均遭到破壞,而導致肩鎖關節完全脫位,屬于重度脫位。需手術治療。我科自 2003年 3月至 2009年 6月,共收治重度肩鎖關節脫位患者 32例,均采取鎖骨鉤鋼板內固定聯合止點外移動力重建喙鎖韌帶的治療方法,隨訪 6個月～3年,均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共 32例,均為Ⅲ型肩鎖關節脫位。男 21例 ,女 11例 ;年 齡 17～61歲 ,平 均 35歲。左 側17例 ,右側 15例;摔傷 13例,砸傷 19例。

1.2 手術方法 采取頸叢聯和臂叢麻醉,麻醉生效后,患者取仰臥位。手術入路:平行于鎖骨遠端 1/3前方切口,延至肩峰后弧形向下,切口長約 12 cm,在肩峰及鎖骨前緣骨膜下剝離三角肌及斜方肌顯露肩鎖關節、鎖骨及喙突。術中見肩鎖關節囊,肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂,肩鎖關節內軟骨盤碎裂。鎖骨遠端向上方移位,肩鎖關節重度脫位。切除肩鎖關節內破碎軟骨盤,清理關節內夾雜的軟組織,部分為關節囊及肩鎖韌帶,清理時予以保留。將鋼板鉤端緊貼肩峰皮質插入肩峰后下方,近端鋼板壓住鎖骨遠端,復位肩鎖關節。于鋼板上鉆孔并擰入螺釘,牢固固定肩鎖關節。于喙突上顯露肱二頭肌、喙肱肌及胸小肌肌腱止點。于喙突外側緣骨膜下分離肱二頭肌及喙肱肌止點,組成聯合肌腱。向遠端游離3～4 cm。于鎖骨外端前側面鑿除皮質,并鑿出一個淺溝,于淺溝處自前向后鉆 2骨孔。粗可吸收線編織縫合聯合肌腱,并自骨孔處引出,拉緊,于后側打結。放置引流,逐層縫合。術畢。

1.3 術后康復 術后三角巾懸吊患肢 4周,期間上肢肌肉行等長收縮練習。4周后輔助活動肩關節。6周后可主動活動肩關節并可從事一定工作。 12～18個月拆除內固定物。

1.4 功能評定 療效評估采取 Poigenfurst的療效評價標準[2],優:于對側相比,最大活動限制小于等于 10°,無任何不適主訴,全方位運動適應性。放射學表現為無脫位。良:于對側相比,最大活動限制小于 20°,負重時輕度不適 ,全方位運動適應性。放射學表現為無脫位,半脫位至鎖骨直徑的 1/2高度。差:于對側相比,最大活動限制大于等于 20°在正常活動或休息時感不適,明顯減少的活動適應性,放射學表現為脫位。

2 結 果

本組患者平均隨訪 6個月～ 3年,平均 15個月。取出內固定后,肩鎖關節無脫位,優 28例 ,良 4例,優良率 100%。

3 討 論

肩鎖關節由肩峰內緣與鎖骨肩峰端構成,其穩定性由肩鎖關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及三角肌和斜方肌腱性組織共同維持。Urist對肩鎖關節相關韌帶解剖及生物力學研究發現,切斷肩鎖韌帶及關節囊后,外力可使肩鎖關節出現前后向脫位,而切斷喙鎖韌帶后則可出現肩鎖關節上下脫位[3]。故可認為:肩鎖韌帶及關節囊起前后方向的穩定作用,而上下的穩定作用主要由喙鎖韌帶來維持。肩鎖關節存在 5°～8°微動[4],可做前后及旋轉動作 ,故術后是否保證肩鎖關節存在活動是保證手術成功的重要衡量標準。

恢復肩鎖關節的解剖結構,到目前為止有很多方法,并且均起到了一定的手術效果。早期應用克氏針內固定、克氏針張力帶或螺釘固定等方法,但上述方法無一例外固定了肩鎖關節,使其喪失了微動的關節功能,術后對肩關節的運動造成了一定影響。且克氏針內固定并非牢固,曾有國內文獻報道克氏針游走病例。隨著內固定器材的發展,鎖骨鉤鋼板以其獨特的優越性迅速得到廣泛應用。鋼板設計的力學特性:遠端鉤插于肩峰下方,而近端鋼板固定于鎖骨表面 ,利用杠桿的力學作用恢復肩鎖關節的解剖對應關系,保持了縱向穩定性。肩鎖鉤與鋼板主體的前后向夾角,可有效保持關節的前后穩定性。優點:a)遠端的螺釘固定使鎖骨處于相對穩定狀態,為周圍韌帶愈合提供了相對穩定無張力環境,提高了傷處愈合質量[5]。 b)鎖骨鉤端扁平且光滑,允許被固定的肩鎖關節有一定的微動度,保留了肩鎖關節的生理活動[6]。c)穩定的內固定允許肩關節早期功能鍛煉,防止周圍肌肉萎縮,提高生活質量。

韌帶修復是決定手術后期是否成功的關鍵。我科初期未修復韌帶而進行單純復位內固定的患者,后期取出內固定后均存在輕度肩鎖關節移位,并于活動時感到不適及自覺力量減退癥狀。目前,修復韌帶有多種方法,肩鎖韌帶及關節囊的直接縫合、喙肩韌帶轉位修復喙鎖韌帶,闊筋膜及掌長肌腱代喙鎖韌帶和動力重建喙鎖韌帶等。但在手術過程中不當的剝離均對肩鎖韌帶有不同程度的損傷,所謂肩鎖韌帶的原位縫合大多為瘢痕連接,效果較差,且對縱向穩定的作用不確定。喙鎖韌帶位置較深,直接修復困難。喙肩韌帶轉位修復喙鎖韌帶也起到了良好的效果,但該術式為靜力學固定。并且Sloan等[7]對比了轉移喙肩韌帶和轉移聯合肌腱外側半重建喙鎖韌帶兩種方法的生物力學性質,研究表明聯合肌腱的強度比喙肩韌帶更接近于喙鎖韌帶。我科采取止于喙突之聯合肌腱外側半上移固定于鎖骨外側端,完成對喙鎖韌帶的重建。通過肌肉收縮及上肢的重力使肩鎖關節達到復位,并有效固定屬于動力學固定[8]。本術式將喙肩韌帶于鎖骨的止點外移 ,固定于鎖骨遠端,增加了作用力臂,使動力更強。維持關節的縱向穩定。通過鎖骨鉤鋼板的固定及肩鎖韌帶的修復可達到橫向穩定,屬于靜力學固定。本術式固定牢靠,早期恢復肩關節功能,韌帶修復效果確切,后期療效滿意,可廣泛應用于重度肩鎖關節脫位。

術中注意事項及并發癥的預防:a)徹底清除關節內軟組織,游離關節軟骨及破碎軟骨盤,殘存的軟組織后期可引發肩鎖關節炎。b)鎖骨鉤尖端應緊貼肩峰皮質下方插入肩峰后下方 ,不當的位置可引發肩關節活動時疼痛,劉憲民等[9]報道因崗上肌肌腱與鉤端產生摩擦所致關節疼痛。c)游離聯合肌腱時長度適宜,過短導致聯合肌腱上移困難,而過長有損傷肌皮神經的風險,我科掌握的長度為 3cm左右。有報道認為動力移位可造成肩鎖關節過度復位,發生肩鎖關節蛻變,導致創傷性關節炎,本組病例尚未發生。我們經臨床觀察后認為,有效控制聯合肌腱游離長度及張力可預防此并發癥。d)術中減少對三角肌及斜方肌的剝離,同時保護肩鎖韌帶及肩鎖關節囊。此對保持肩鎖關節的穩定起重要作用。e)移位肌腱固定牢固,將鎖骨止點部皮質鑿除及制成淺溝狀以增加愈合率。 f)早期功能鍛煉,防止術后黏連,限制肩關節活動。

[1]Tossy JD,Mead ND.Acromioclavicular Separation,useful and piratical classification for treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1963,28:111.

[2]Ernst S,Nikolaus S,Karl H,et al.Repair of complete acromioclavicular Separations using the acromioclavicular hook plute[J].Clin Orthop Relat Res,1995,314:134.

[3]侯春林,王詩波,吳韜.鎖骨外科學 [M].北京:人民軍醫出版社,2004:107.

[4]榮國威,王承武.骨折 [M].第 1版.北京:人民衛生出版社,2004:596.

[5]陳學明,周忠.肩鎖鉤鋼板治療鎖骨外側端骨折和肩鎖關節脫位 [J].創傷外科雜志,2004,6(2):137.

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[7]Sloan SM,Budoff JE,Hipp JA.Coracoclavicular ligament reconstruction using the latreral half of the conjoined tendon[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13(2):186-190.

[8]Lin B,Lian KJ,Guo LX,et al.Comparative study on treatingcomplete dislocation of acromioclavicular joint with three different methods[J].Chin J Traumatol,2004,7(2):101-107.

[9]劉憲民,張賀恒,劉松波,等.肩鎖關節脫位兩種方法療效比較 [J].中國矯形外科雜志,3003,11(5):310.