輔助顯微鏡手術治療陳舊性腱性錘狀指

向君華,曾荻洵,周燦輝

(解放軍國防科技大學醫院骨外科,湖南 長沙 410073)

Ⅰ區指伸肌腱斷裂后,末節手指不能伸直,形成腱性錘狀指。腱性錘狀指多為閉合性損傷,急性期因癥狀較輕,手指功能丟失不多,患者往往不予重視,如果病程超過 3周,則發展成為陳舊性錘狀指。 2001年 3月至 2009年 6月我科采用顯微鏡輔助手術,治療陳舊性腱性錘狀指 23例,經隨訪療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例,均為男性;年齡 19～ 30歲,平均 22歲。左手 9例,右手 14例;小指 17例,環指 5例,中指1例。致傷原因:均為手指末節被撞擊致遠指間關節暴力性屈曲的戳傷,打籃球 15例,軍事訓練 5例,散打 2例 ,摔傷 1例。均為單發閉合性損傷,X線檢查證實指骨末節基底部無骨折。就診時間:傷后 3周～ 3年 ,平均 10周。其中 6例曾小夾板固定保守治療,17例未治療。

1.2 手術方法 本組 23例均采用臂叢阻滯麻醉,在止血帶止血狀態下操作。取遠側指間關節背側“H”形或“Z”形切口,切開皮膚、皮下組織,顯露指伸肌腱瘢痕愈合處及肌腱松弛部。顯微鏡下放大 4倍觀察 ,可見局部瘢痕增生分兩種:a)損傷時日較短(一般為 8周以內)者,瘢痕組織較薄,均勻分布于損傷區,顏色白,質脆,鏡下顯示與肌腱纖維分界尚清。 b)損傷時日較長者,瘢痕組織完全覆蓋損傷區且分布相對不均,以斷端遠段及遠指間關節囊背側增生明顯,瘢痕大部分攣縮,顏色暗紅,鏡下可見無血供的“白區”,質韌 ,與肌腱纖維分界不清。用 1根直徑 0.8～ 1.0 cm克氏針貫穿 DIP將其固定于輕度過伸位,顯微鏡下根據瘢痕情況施術。情況一:鏡下徹底清除瘢痕組織,充分游離伸指肌腱,用 3-0尼龍線“8”字或平行褥式縫合肌腱中央撕裂部,于接近止點處切斷肌腱松弛部,近側斷端交叉或重疊縫合于遠側殘端,交叉部用 7-0尼龍線貫穿縫合于深層肌腱上。情況二:鏡下切除“白區”及中段中央瘢痕,保留兩側瘢痕和肌腱松弛部,盡量清除遠段及遠指間關節囊背側增生瘢痕,游離近端指伸肌腱,Kessler法或平行褥式吻合遠近端,于接近止點處切斷瘢痕及肌腱松弛部,按前法交叉或重疊固定于止點處肌腱。

1.3 術后處理 鋁板或管狀石膏外固定近節指間關節于屈曲 30°、遠指間關節于輕度過伸位。2周后拆線,3周后去除外固定,開始近指間關節功能鍛煉。4周后始輔以超短波治療,6周后拔出克氏針,進行遠指間功能鍛煉,并輔以局部摩擦性按摩,同時進行握力、捏力、腕力等方面的訓練。

2 結 果

療效評價采用 Dargan功能評定法。優:伸指 0°,屈指指尖過掌橫紋。良:伸指欠伸小于或等于 15°,屈指指尖達掌橫紋。中:伸指欠伸 16°～ 45°,屈指指尖離掌橫紋在 2 cm以內。差:伸指欠伸大于 45°,屈指指尖離掌橫紋在 2cm以上。本組病例均獲隨訪,隨訪時間為 6個月～ 4年,平均 1.2年。優 16例,良 5例,中 2例,優良率 91.3%。無皮膚壓瘡或壞死、針道感染、甲板畸形及局部腫痛等并發癥。

3 討 論

3.1 損傷特點及治療方式選擇 Ⅰ區指伸肌腱損傷的特點是形態極不規則,大多為肌腱中央部撕裂或拉長,兩側腱束往往保持連續性。有人認為,對腱性錘狀指手術治療比保守治療更能恢復伸肌腱原有長度及手指伸屈力平衡,因此,即使是新鮮錘狀指,只要條件允許及患者同意,也應手術治療[1]。保守治療對陳舊性錘狀指無效,手術的目的主要為改善外觀及功能。陳舊性錘狀指的手術方法很多,如抽出鋼絲重建伸肌腱止點法、腱皮縫合法、錨釘重建伸肌腱止點法等等[2],醫生應根據病情、醫療條件及自己對該法掌握的程度進行選擇。本組病例中,根據Ⅰ區指伸肌腱損傷的特點,采取了瘢痕組織切除、腱性連接、雙側松弛肌腱或瘢痕交叉縫合的術式,增加了終腱中段的抗張力強度,保持了肌力的有效傳導,有利于恢復遠指間關節伸屈力量平衡。

3.2 顯微手術的優勢 陳舊性Ⅰ區指伸肌腱損傷處理難度較大,主要原因在于瘢痕增生。瘢痕是影響術后效果的主要因素:a)疤痕增生導致肌腱粘連、攣縮,影響肌腱正常活動。b)瘢痕本身血供差或無血供,如果在瘢痕床或瘢痕覆蓋的部位進行吻合修補,將直接影響肌腱的自愈。c)瘢痕組織順應性差,強大的屈指趨勢易使直接縫合的瘢痕組織撕裂致伸指肌腱延長、松弛,導致錘狀指復發。d)本組病例中,我們觀察到,遠指間關節囊背側的大量瘢痕增生不僅直接加重了錘狀指畸形的外觀,還增加了關節背伸的活動阻力。因此,在陳舊性錘狀指手術中,瘢痕的處理極為關鍵。顯微手術的優勢在于:a)能比較準確地區分瘢痕組織與肌腱纖維組織,對尚處于形成期或塑形期的瘢痕,基本能做到鏡下徹底清除,有利于肌腱的精細修復,有利于肌腱自愈而非單純瘢痕愈合。b)可有效清除攣縮期瘢痕無血供部分,為手術修復區域提供了良好的血運環境。c)充分體現了無創操作的手術原則,對保護毗鄰組織,保護周圍血運,減少術后黏連起到了良好的作用。

3.3 術后功能鍛煉 肌腱修復后,應注意早期功能練習,這是防止肌腱黏連、改善功能的重要措施,也是肌腱修復的重要原則[3]。術后瘢痕的形成期為 1～4周 ,在該形成期內,一定保護條件下的有控制的活動可以減少瘢痕生成,從而防止肌腱黏連[4]。本組病例中,術后 3周去除外固定,盡早鍛煉近指間關節,遠指間關節因有克氏針內固定 ,去除外固定后,其力量足以維持遠指間關節輕度過伸位,同時因為內固定本身的彈性作用,遠指間關節可在一定的限度內進行運動,這就達到了肌腱早期有保護的控制性運動的目的。術后 4周行超聲波治療,利于肌腱愈合過程中膠原纖維的排列,減少瘢痕集結的密度。去除內固定后,局部的摩擦性按摩則有軟化肥大和黏連的瘢痕的作用。

綜上所述,運用顯微鏡輔助手術治療陳舊性腱性錘狀指,可以達到精細修復指伸肌腱正常力學結構的目的,是一種有效的治療方法。

[1]陸濤,宋知非,任杰.Ⅰ區伸肌腱斷裂錘狀指保守療法療效不佳的探討 [J].中華創傷骨科雜志,2005,7(9):891-892.

[2]李瑞華,許效坤.錘狀指治療的國內進展 [J].中國誤診學雜志,2008,8(18):4299-4300.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學 [M].3版.北京:人民軍醫出版社,2005:503.

[4]陸廷仁.骨科康復學 [M].北京:人民衛生出版社,2007:585.