微創內固定系統治療股骨遠端復雜骨折 13例

鮑自立,耿桂平,朱金華

(江蘇省靖江市中醫院骨科,江蘇 靖江 214500)

股骨遠端復雜骨折多為高能量暴力所造成的較嚴重損傷,常常累及股骨干遠端和股骨髁關節面。臨床處理相當棘手,是創傷骨科的一大難點[1],治療并發癥多,較容易出現骨折的畸形愈合、骨不連、關節僵硬等并發癥,致殘率高,多需要手術復位及有效的內固定、植骨。不同的內固定方式療效也不同,動力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)、交鎖髓內釘、外固定支架固定均存在一定缺陷。 AO微創內固定系統 (less invasive stabilization system,LISS)是吸收了交鎖髓內釘技術與生物學接骨術優點而發展起來的新型內固定系統。我院自 2005年 8月至 2009年 7月應用 LISS治療股骨遠端復雜骨折 13例,短期隨訪療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 13例,其中男性 9例,女性 4例;年齡21～ 68歲,平均 38.40歲。致傷原因:交通傷 11例,重物壓傷1例 ,墜落傷 1例。開放性骨折 7例,閉合性骨折 6例。按 AO分型,其中 C1型 4例,C2型 3例,C3型 6例。并發其他部位骨折 5例,單純股骨遠端骨折 8例。全部病例均在傷后 4h～10d內手術。

1.2 治療方法 開放性骨折均行急診手術治療。閉合性骨折先行脛骨結節牽引,腫脹消退后,手術治療。連續硬膜外麻醉下,取股骨遠端髕旁前外側縱形切口,長約 8～ 12cm,在直視下復位,向內側牽開髕骨,可以更好地顯露關節,復位髁間骨折,恢復脛股關節面和髕股關節面的平整,髁間骨折復位后用 1～2枚拉力螺釘固定或克氏針臨時固定。對于 C2及C3型骨折,手術中植自體骨。術中通過牽引、擠壓使骨折大體復位,可用外固定支架簡單固定臨時維持股骨的對位對線,應用 C型臂 X線機檢查骨折復位的情況。使用裝配好的插入導向手柄,在骨膜和股外側肌間插入 LISS接骨板,確保接骨板近端與股骨始終接觸,接骨板遠端貼服于股骨外髁。透視確定 LISS與股骨位置滿意后先用克氏針在鋼板近遠端臨時固定,再以自攻鎖釘最終固定。術后 24～ 48h拔除負壓引流管。患者于麻醉清醒后,鼓勵其作患肢等長收縮。于術后2～ 3 d起作膝關節功能鍛煉 ,3～ 7 d配合主動功能鍛煉,10～ 14d左右達屈曲 90°位置。術后 8周左右下地扶拐活動。對于骨質疏松患者應適當推遲。

1.3 療效標準 按 Kolment療效評定標準[2],優:膝關節完全伸直,屈曲大于 120°,無疼痛;良:膝關節完全伸直,屈曲活動 90～120°,無或偶有輕微疼痛;可:膝關節活動范圍大于60°,常有輕痛;差:膝關節活動小于 60°,經常發生疼痛或呈持續性痛。

2 結 果

本組 13例患者術后均獲隨訪 ,時間6～22個月 ,平均11個月。傷口 1期愈合 12例,感染 1例,換藥治療后愈合,未發生深部感染。復查 X線片所有患者骨折均愈合,愈合時間5～ 13個月。 療效優 9例,良 2例,可 1例,差 1例,優良率為84.6%。

3 討 論

3.1 股骨遠端復雜骨折特點 a)股骨遠端復雜骨折多因巨大暴力直接作用所致,是高能量損傷,局部軟組織損傷嚴重,合并有其他部位的損傷,開放性骨折病例多,因而容易延誤手術時機。b)多為粉碎性骨折,伴有骨質的塌陷、缺損和股骨干的長段骨折,骨折極不穩定,造成復位困難。c)骨折均波及關節面,可能在冠狀面、矢狀面、橫斷面劈裂,術中解剖標志不清,復位和內固定困難。 d)并發癥多 ,容易出現畸形愈合、骨不連、關節僵硬、感染等并發癥。e)由于骨折后骨關節的結構遭受嚴重破壞,常伴有髁間或髁上骨的壓縮性缺損或骨折粉碎,難以堅強有效地內固定,影響術后早期的功能鍛煉;外傷及術后關節內外組織廣泛黏連是導致膝關節功能障礙的主要因素。

3.2 AO關節內骨折的治療原則為解剖復位及有效內固定,股骨遠端骨折傳統的內固定方法為 AO角鋼板、動力髁螺釘DCS和交鎖髓內釘。 AO角鋼板對于髁間的壓力不足,拉力不夠,置入不當容易使髁間分離。DCS的抗壓剛度、抗彎剛度、抗扭轉剛度均強于逆行交鎖髓內釘。但其髁螺釘較粗,加重股骨髁的部分骨量丟失。這兩種內固定手術創傷相對較大,術后感染及骨不連機會較多。鋼板固定后直接干擾接骨板下方骨的血運,造成接骨板下方骨皮質典型的結構性改變。當髁部骨折線距關節面小于 3cm,或關節面嚴重粉碎性骨折(C型),由于遠側骨塊太短小,這兩種內固定物均無法有效地將骨塊復位并堅強固定,且因其為偏心固定生物力學強度不佳,影響術后功能鍛煉。交鎖髓內釘存在固定不牢靠、骨折端分離以及抗旋轉能力差的缺點。鑒于以上原因,一些學者總結了既往 AO強調解剖對位、堅強內固定原則的不足,提出重點保護局部軟組織血運的以生物學為主的骨折治療概念,即 BO的概念。而微創內固定系統就是在這種環境下產生的綜合 BO理念的內固定系統。

3.3 LISS優點 a)手術創傷小。LISS是一種治療長骨干骺端復雜骨折的內固定系統,它結合了內固定鋼板和外固定支架的多種優點,對骨折塊無需解剖復位,保持力線,不剝離骨膜,減少了骨折部位在手術剝離過程當中出現的再次血供破壞,每個螺釘均可借助精確瞄準器經皮擰入[3]。b)固定牢靠,在治療中當經小切口置入的 LISS鋼板與自鎖型螺釘鎖定后就形成一個整體,具有角度穩定性,在軸向負荷時不會發生螺釘松動,固定可靠,為骨折的愈合提供了穩定的力學環境,使得膝關節早期功能鍛煉成為可能。c)加快骨折愈合,鋼板固定后減少與骨的接觸和壓迫,更減少對骨血運的破壞,可保留創傷骨更多的髓內髓外血供,縮短骨折的愈合時間;對于伴有長段股骨下段骨折,由于不切開復位,骨折處保留了原始血腫,盡可能保留了成骨因子,從而促進骨折愈合,更能體現微創的概念。d)堅強的內固定支架可使患肢作早期功能鍛煉,減少關節功能障礙的發生,一般病人在術后第 2天就可以在非負重狀態下進行膝關節功能鍛煉。本組 13例患者骨折全部愈合,無畸形、骨不連等并發癥的發生,優良率為84.6%,因此作者認為 LISS是治療股骨遠端復雜骨折的一種很有效的方法。

3.4 注意事項 a)股骨髁部骨折的實際損傷要比 X線片表現復雜的多,術前要對損傷程度有充分的估計。骨折遠端常向后移位,在手術復位時通常參照股骨前方的連續性或以非缺損側作為解剖標志,注意恢復力線及長度,防止股骨髁旋轉,特別是向后旋轉。b)術中如果復位困難 ,可在股骨遠端骨折塊由外向內打入 Schanz螺釘,并以此為杠桿,對復位很有幫助。c)術中應先恢復關節面的平整性,可用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定,隨即鋼板外使用空心螺釘固定[4],但不能影響 LISS插入導向手柄中螺釘的擰入。d)對于伴有長段股骨干骨折的患者可配合臨時用外固定支架維持骨折的對位對線 ,也便于 C型臂 X線機的透視。e)放置鋼板之前,必須通過透視確定骨折處已達復位要求[5]。因為鋼板雖然是解剖型設計,但由于其鎖定螺釘不具備拉力作用而只能起到固定作用,經肌肉下插入鋼板后,必須確定鋼板位于骨干正中,近關節處都能直視下確定,而尾部則無法確定。標準的側位透視由于對側大腿及 LISS體外瞄準裝置的存在而難以達到。我們的經驗是在尾部做一小切口,以手指尖觸及鋼板和骨干來確定鋼板位于中央。 f)LISS鋼板不具有復位作用[6],對于C2型及 C3型骨折股骨髁上常粉碎,有的多達十幾塊骨折塊,且多有皮質骨和松質骨嵌壓而骨缺損,造成骨折復位固定極為困難,可以用骨折提拉鉤復位。對于大的骨塊,應良好復位,對于骨質壓縮或缺損需植骨,以恢復股骨長度,注意術中減少剝離,防止血運進一步破壞。g)股骨髁部骨折大多合并伸膝裝置損傷,加上手術損傷及制動,伸膝裝置黏連的發生率更高,影響膝關節屈曲功能。因此,早期功能鍛煉對膝關節功能恢復意義重大。早期鍛煉應根據骨折內固定的穩定性、患者的年齡、全身情況及耐受性等因素綜合考慮,原則上功能鍛煉不應引起內固定松動。

[1]熊建義,王大平,肖建德 ,等.AO微創內固定系統在股骨遠端及脛骨近端粉碎性骨折的應用[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(7):702.

[2]Young JW,Burgss AR,Brumback RJ,et al.Pelvic fracture:value of plain radiography in early assessment and mana gement[J].Radiology,1986,160(2):445-451.

[3]張景福 ,馬殿忠,顏曉東.AO微創內固定系統在股骨遠端粉碎性骨折的應用 [J].中國矯形外科雜志,2007,15(6):加頁 4.

[5]葛勇,張弛.通過 AO微創內固定系統治療膝關節周圍骨折 [J].實用骨科雜志,2008,14(6):365.

[6]王希山,馮世慶.LISS鋼板在股骨遠端關節骨折中的應用與傳統解剖鋼板療效對比 [J].中國矯形外科雜志,2008,16(10):782.