全髖關節置換致爆發型脂肪栓塞死亡 1例報告

張紹華,張海波,李志國

(河北省遵化市人民醫院骨科,河北 遵化 064200)

1 資料與方法

患者 ,男,70歲,主因右髖摔傷腫痛活動受限 2h于 2007年 7月 12日入院。CR片示右股骨頸骨折,GardenⅢ型。術前心率 76次 /min,血壓 150/90mm Hg,血常規、肝腎功能正常,尿潛血+,D2聚體 4μg/mL,心電圖示竇性心率,ST段下移大于 0.05 mV,心臟彩超示左室舒張功能減低。心內科會診為冠心病隱匿型,給予口服消心痛、阿斯匹林,監測血壓變化。于 2007年 7月 17日上午 9點在連續硬外膜麻醉下行右全髖置換術,術中先用國產骨水泥固定髖臼,然后挫股骨髓腔,脈沖沖洗,填塞成團期國產骨水泥,打入假體柄,因國產骨水泥工作期較短,在打入假體最后幾下時用力較大。復位后關節腔絡活碘水、鹽水沖洗,下引流管,在縫合外旋肌群時患者咳嗽后突然意識喪失,測血壓 177/135 mm Hg,血氧飽和度 88%,立即給予吸氧,靜點氟美松、硝酸甘油、速尿及甘露醇,急查血氣分析、D2聚體、血細胞分析、尿常規、電解質,此時心電監護顯示室性早博2～3次 /min,血壓下降90/50mm Hg,心率 127次 /min,血氧飽和度 97%,雙肺呼吸音清晰,未聞及羅音,考慮爆發型脂肪栓塞,給予氣管插管、持續吸氧,升壓藥物、激素、白蛋白等靜點。此時化驗結果回報,血氣分析示 PO224.3mm Hg,PCO258.1mm Hg,尿潛血 3+、蛋白質 2+,D2聚體大于等于 4μg/mL,血常規示白細胞 21.98×109/L,血小板 173×109/L,支持脂肪栓塞診斷。經搶救血壓、心率、血氧飽和度平穩后轉回病房治療?；颊咭恢背驶杳誀顟B,轉回后血氧飽和度、心率持續逐漸下降,最后終因搶救無效于 2007年 7月 17日 14時死亡。尸檢報告:雙肺廣泛脂肪栓塞,腎臟、腦小血管脂肪栓塞。

2 討 論

全髖關節置換可以治療多種髖部疾病,已廣泛開展。目前假體分骨水泥型和非骨水泥型,骨水泥型主要應用于年齡較大、骨質疏松及病理性骨折的患者,非骨水泥型主要應用于相對年齡偏小的患者,以便為假體翻修做準備。在假體置換過程中必然伴隨擴髓、挫髓腔、假體置入,導致空氣、脂肪骨髓成分和髓內碎片等進入靜脈腔,進而導致肺栓塞。Parvizi等[1]研究 38488側髖關節置換術,術中共發生猝死23例,均發生于骨水泥型,13例死亡患者尸檢均有甲基丙烯酸樹脂栓子微粒,而多方研究認為丙烯酸骨水泥毒性低,致死劑量需很大。國內姚翔等[2]通過實驗證實骨水泥反應綜合征與骨水泥的理化性質或單體毒性可能沒有直接關系,其發生與髓腔壓力增高導致的肺部栓塞密切相關。更多的文獻[2～4]支持髓腔內壓力增加誘發脂肪栓塞,即活塞效應。一些學者采取擴髓時降低髓內壓的措施,從而降低了脂肪栓塞的發生,從側面證實了活塞效應,也說明了脂肪栓塞的嚴重程度與髓腔內壓力增加的幅度成正比。結合本例死亡患者,筆者認為由于骨水泥的應用使骨組織與假體之間完全密封,股骨髓腔呈封閉狀態,假體打入時造成髓腔內高壓狀態,當大力擊打假體時致使大量致栓物被強行擠入靜脈系統,隨血流進入肺臟,造成大面積肺栓塞導致死亡。還有 1例生物固定關節置換患者,在挫股骨髓腔時因最后更換的髓腔挫型號稍大,在最后幾下錘擊時用力較大,患者很短時間內出現咳嗽,血氧飽和度降至 90%,經對癥治療很快恢復。由此說明關節置換時大力錘擊強化了活塞效應,是非常危險的。生物型假體植入,在股骨側髓腔挫擴髓時要注意挫的型號,可適當保留松質骨,避免大力錘擊,以防脂肪栓塞及骨折的發生。

一些疾病如骨質疏松、腫瘤等在假體置換時不可避免的要使用骨水泥。國產骨水泥在成團期填塞進入股骨近端髓腔,骨水泥填塞的距離短于假體柄,髓內氣體段較長,隨著假體柄的進入髓腔內氣體被壓縮,造成髓內高壓。而進口骨水泥在粥狀期即被由內而外打入髓腔,骨水泥長于假體柄,填塞髓腔長,髓內氣體段較短,假體柄進入時對髓內空氣壓縮少,因而髓內壓力不至于增高太多。同時 ,進口骨水泥也避免了國產骨水泥一些其他的缺點,如國產骨水泥工作期短,在填塞入骨水泥后要立刻打入假體柄,如時間掌握不好就可能出現大力錘擊假體的現象。所以在安裝股骨假體時建議使用進口骨水泥。

[1]Prvizi J,Holiday AD,Ereth M H,et al.Sudden death during primary hip arthroplasty[J].Clin Orthop,1999,369:39-48.

[2]姚翔,劉鋒.骨水泥反應綜合征發生機制的實驗研究[J].中華關節外科雜志,電子版,2008,2(3):304-310.

[3]Koessler MI,Pitto RP.Fat and bone marrow embolism in totalhip arth rop lasty[J].Acta Orthop Belg,2001,67(2):97-109.

[4]張毅敏,梁國穗,馮國培 ,等.擴髓對髓內壓和肺部脂肪栓塞的影響 [J].中華骨科雜志,1999,19(8):494-497.