腫瘤患者PICC局部皮膚過敏原因分析與護理干預

丁 曄,俞小娟

(江蘇省無錫市人民醫院,江蘇無錫,214023)

經外周置入中心靜脈導管(PICC)對腫瘤患者來說是靜脈化療、支持治療首選的護理技術,對患者而言,避免了化療藥物對血管的損傷,又減少了患者反復穿刺的痛苦,對護士而言,不必為靜脈難以注射或出現藥物滲漏而傷腦筋,臨床上深獲廣大患者和護士的認可。目前,PICC的使用僅次于緊急救護的中心靜脈導管[1]。但是PICC由于其留置時間長,會出現各種各樣并發癥,如局部感染、堵管、導管移位、局部皮膚過敏等。有報道稱部分PICC置管術后患者由于過敏體質、汗液刺激、化療藥物毒性反應等各種原因先后出現術肢局部皮膚過敏,癥狀輕的僅有皮膚瘙癢,中等表現為瘙癢伴出現皮疹,癥狀嚴重者除瘙癢、皮疹外還出現水泡,嚴重者可導致急性敗血癥,危及生命安全[2],所以對PICC的臨床護理確實很重要。本文對本院2008～2009年的18例PICC所致局部皮膚過敏進行原因分析,并實施相應護理干預后取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

318例PICC置管患者中有18例分別出現輕至重度皮膚過敏,占5.6%。18例患者年齡26～65歲;男11例,女 7例;多程化療 16例,長期靜脈輸注2例;其中胃癌8例,肺癌7例,結腸癌2例,膀胱癌1例;留置時間33～331 d。本組18例患者出現了PICC固定處局部皮膚瘙癢、皮疹或潮紅、瘙癢、濕疹樣小泡甚至破潰。9例患者一開始出現輕度的皮膚過敏,立即實施相應的措施后均完成了6個療程200 d左右的治療后拔管。6例患者在第3、4、5療程時要求拔管,由于護理干預,堅持完成了6個療程的化療。有3例患者由于耐受不住瘙癢痛苦分別在第33、74、82天進行了拔管。

1.2 選用材料

美國巴德公司生產的三向瓣膜4 Fr型PICC 10例;BD公司生產的單腔PICC管4 Fr、5 Fr 8例。接頭選用BD肝素帽。固定敷料3 m透明貼膜。

2 原因分析

2.1 置管前未注重評估

置管前要對患者進行全面的評估,仔細詢問患者的過敏情況或過敏體質的程度以及對過敏的耐受度等。對潛在的和客觀存在的風險進行分類,分析以往問題和教訓,確認PICC置管的主要護理風險和常見原因,倡導預防為主[3]。

2.2 過敏有季節性

臨床觀察發現,PICC皮膚過敏發生在夏天和冬天的較多。夏季由于天氣炎熱,身體易出汗,3M透明輔料不能有效透氣,汗液積聚在敷料下導致敷料粘性不足、頻繁換藥和局部皮膚濕度升高增加穿刺點感染的機會[4]。而冬季由于天冷毛孔收縮,皮膚干燥,皮屑增多,同樣增加了患者過敏的機率。

2.3 內衣選擇不良

非棉質內衣質地硬,毛糙,對局部皮膚經常摩擦,是一種不良刺激。

2.4 食用了易致過敏的食物

食物中發生過敏較多的如海蟹類產品、萵苣、蘆筍等。如進食了此類食物會發生全身皮膚過敏的患者,同樣PICC置管處的局部皮膚過敏也不可避免。

2.5 導管本身的刺激

雖然巴德公司和BD公司的導管采用的均是高級醫用硅膠材料,但人體自身具有的防御機制使機體對進入體內的異物產生一種免疫反應,特別是當導管體外部分自由進出體內時,機體免疫系統中的淋巴細胞、肥大細胞和補體可產生皮膚反應和形成局部水腫[5],也是引起局部皮膚過敏的原因之一。

2.6 維護不當

住院期間由于護士的流動性較大,輪轉護士多,培訓不到位導致維護的手法不統一,在局部進行消毒后,局部皮膚未待干就貼上貼膜。出院后導管的后續維護十分重要,換藥和沖管要求在醫院門診進行。盡管多數醫院對 PICC都有所了解,或設立了PICC維護門診,但接受過正規培訓的人員卻不多,技術熟練程度不一,從而影響了沖管換藥的效果[6]。

2.7 患者自潔不夠

患者在進行了PICC置管后,害怕導管出現這樣那樣的問題,長時間不洗澡,不換衣服,衣服毛屑、皮屑吸附在貼膜的周圍,時間一長,局部邊緣出現了一層黑垢,有的引起皮膚抓癢波及置管處,或在洗澡時不慎浸濕了貼膜內面而未重視,導致局部感染或過敏。

3 護理干預

3.1 規范PICC置管操作人員

培訓PICC置管專科護士,成立專門靜脈治療小組:專科護士具備較高的操作技能和規范的操作技術,可以提高PICC穿刺的成功率。成立專門靜脈治療小組有利于先進材料和技術在臨床的廣泛推廣[7]。PICC的置管操作均由有資質護士進行,對所有參與PICC維護護士進行專項培訓、考核。根據美國靜脈輸液協會的PICC敷料更換操作常規為藍本,制定了PICC敷料更換操作流程,使不同的操作者操作規范統一,減少人為因素導致的感染。

3.2 注重評估

置管前詳細評估患者的過敏情況,嚴重過敏體質者一般避免選擇置管,而一般稍有過敏,癥狀較輕的,則應將相應的并發癥告知患者,并循證防過敏的產品,如3 M水膠體敷料,3 M的HB透明貼膜,以避免不必要的護理糾紛。

3.3 局部用藥

患者出現局部皮膚過敏,應聯系皮膚科進行會診,遵醫囑口服抗過敏藥,局部發現濕疹樣水泡,予以硼酸水濕敷與艾洛松交替外涂。局部發現潮紅,搔抓樣,則選擇艾洛松外涂,再選擇無菌紗布覆蓋,在邊緣選擇3 M抗過敏膠帶交叉固定,避免導管脫出,每天更換。患者出現輕度瘙癢,可局部用地塞米松注射液外涂,再敷以3 M HP透明貼膜,合理選擇貼膜很重要。在臨床中,2009年本院選擇了3 M公司的HP透明貼膜,它具有抗過敏成分,使用效果良好。

3.4 心理指導

PICC置管后的局部皮膚過敏給患者帶來不同程度的緊張、焦慮、甚至恐懼等心理負荷,因此,護理人員耐心、細致的心理護理可穩定患者情緒,滿足患者具有安全感的精神需要,增強患者心理舒適感,從而提高了患者對治療的依從性。

3.5 健康指導

囑患者注意飲食清潔,忌辛辣、刺激性食物,避免進食海鮮類和發性食物,避免進食易引起過敏的蔬菜水果,如萵筍、萵苣、韭菜、芒果等。指導患者穿著棉質內衣,其柔軟、親和性對皮膚的刺激很小。平時注意皮膚衛生,貼膜周圍的皮膚可以用濕毛巾輕輕擦拭。若貼膜有卷邊、潮濕、出現污垢等,應及時來院更換。夏天盡量避免運動,勤擦汗,冬天勤洗澡,以利于皮膚的保濕。

3.6 定期回訪

患者一般完成預期的治療后會帶管回家,除1周1次的門診維護外,其余均在家維護,回訪很重要,要詢問、評估、指導,盡量將誘發因素降到最低。

[1] Orr M E.The Peripherally Inserted CentralCatheter:WhatAre the Current Indications for Its Use[J].Nutr Clin Pract,2002,17(2):99.

[2] 陳貴花,梁明娟,李燕,等.護理干預對外周置入中心靜脈導管置管術后術肢局部皮膚過敏療效的探討[J].實用醫技雜志,2006,13(10):11.

[3] 閆秋麗.外周中心靜脈置管聯合可來福在腫瘤化療中的應用[J].新鄉醫學院學報,2008,25(6):621.

[4] 劉麗芳,吳唯勤.水膠體敷料在PICC穿刺后應用的效果研究[J].實用護理雜志,2008,15(33):4844.

[5] 魏民.病理學[M].上海:上海科學技術出版社,1995:79.

[6] Ngo A,Murphy S.A theory based intervention to improve nurses,knowledge,self-efficacy,and skills tO reduce PICC occlusion[J].J Infus Nurs,2005,4(3):7.

[7] Elayne Penney,Timmons,Susan Sevedge.Outcome Datafor Peripherally Inserted Central Catheters Used in an A-cute Care Setting[J].J Infusion Nurs,2004,27(6):431.