外洗方配合組合式支架外固定治療脛腓骨開放骨折并發感染 32例

楊 鋒 竇群立 李引剛 楊 進 李彥民

陜西中醫學院附屬醫院創傷骨科(咸陽 712000)

脛腓骨骨折的治療方法很多,但對軟組織缺損、傷口嚴重污染的開放性骨折或已有感染的骨折,無法應用石膏夾板固定,內固定手術又有加重感染、破壞血運,導致骨外露或骨折不愈合的危險,采用外固定架治療既能獲得有效固定,又能避免其他治療方法可能出現的并發癥。同時結合中藥外洗治療皮膚缺損或創面感染,2006年 1月～2008年 1月,筆者采用外洗方配合組合式支架外固定治療脛腓骨開放骨折感染 32例,取得滿意療效,現報道如下。

臨床資料 本組病例 32例,男性 21例,女性 11例;年齡 18～61歲,平均年齡 41.5歲,32例均為開放粉碎骨折。右側 22例,左側 10例。感染創面面積最小1cm×2cm,最大 6 cm×8cm,創面軟組織缺損骨質外露者 3例。

治療方法 手術方法 ①脛骨上段骨折:于平臺下 2cm處交叉穿針,放半環避免傷及腓總神經,骨折遠端采用 2枚半針固定,然后斜行弓或立體固定。②近踝關節的下段骨折:于踝穴上 2cm處交叉穿針,放置半環弓,避免損傷大隱靜脈,骨折近端內側用 2枚半針后安置斜行弓,在其前內側增加 1枚近矢狀面的半針,形成對骨段的立體固定。③中段粉碎性骨折:采用近、遠端交叉針固定,放 2個半環,然后立體固定。④斜行骨折或有大塊分離的蝶形骨折:我們對此類骨折的固定方法進行了改良,骨折復位后,在 2個骨折塊間與骨折線呈 90°角處鉆孔,擰入 4 mm錐形螺紋半針代替拉力螺釘,將骨折固定,使其不再移位。

創面的處理 急性炎癥期甲硝唑、雙氧水沖洗;創面壞死組織形成的,徹底切除壞死組織,同時應用本院協定方抗感染洗劑外洗。

外洗方外洗 基礎方劑:苦參、丹參各 30g,蚤休25g,蒼術 15g,花椒 12g,黃柏、艾葉、大黃各 10g。加減方法:創面瘀暗者,倍用丹參加紅花;痛甚者,倍用花椒,加川烏、草烏;分泌物多者,倍用蒼術,加五倍子;肉芽組織生長亢進者,可用 10% 鹽水局部濕敷。用法:取上藥 l劑,加水 1000～1500mL,煎至 500mL左右,取汁存渣,先熏后再將感染局部浸漬于煎液中,每次30min,每天可根據創面情況增加外洗次數。每次洗完后,局部以浸漬有未洗的抗感染洗劑液的紗布敷蓋。 1周為 1個療程。若皮膚缺損嚴重者將小腿浸泡于藥液中,傷口生長出新鮮組織且無分泌物時,可考慮植皮。本組病例中 2例游離皮片移植消滅創面,1例骨質外露者咬除骨外露部分行皮瓣移植覆蓋傷口。

術后護理 術后早期行膝、踝主動功能鍛煉,針道滴酒精 3次 /d,預防針道感染。

療效標準 骨折愈合標準參照《中醫骨傷科學》[1]骨折骨性愈合標準。創面愈合標準[2]:痊愈:創面100% 愈合;顯效:創面內無膿液或膿性分泌物,肉芽組織生長新鮮,深層組織基本修復,愈合創面占原創面的 80% 以上;有效:創面內基本無膿液及膿性分泌物,肉芽組織生長新鮮,愈合創面占原創面 40% ～60%;無效:經 3個療程治療后,創面內膿性分泌物無明顯減少,肉芽組織生長灰暗或轉其它方法治療。

治療結果 本組病例隨訪 3～12個月,骨折全部愈合。愈合時間 2～8個月,平均 4個月。其中采用解剖復位螺紋半針骨折塊間加壓組 2.5個月,功能復位組 5.3個月,帶外固定架 5～10個月,平均 6.8個月,X線片均顯示骨折愈合。其中 4例患者出現針道感染;3例經合理使用抗生素,消毒針眼后治愈;1例患者經上述治療無明顯好轉,后期拔除鋼針后治愈,膝踝關節功能良好。創面愈合情況本組共 32例,隨訪 3月,其中痊愈 18例,顯效 8例,有效 4例,無效 3例。痊愈率為56.25%,總有效率為 93.75%。

討 論 組合式外固定架利用了三維空間構型中多平面外固定架比單平面外固定架在垂直固定針平面上抗彎力強 4～7倍的原理,最大限度地增加了骨折處外固定架的穩定性。本組病例均采用加壓固定,充分利用外固定架兩側的滑動裝置,通過負重或動力加壓,使其產生縱向的生理加壓作用[3],對多段骨折、粉碎性骨折能提供較好的穩定性,且術后能利用螺旋桿的長短變化矯正殘余的偏差畸形。且根據不同情況維持不同骨折的穩定性,又能使患肢早期活動,大大地避免了關節功能障礙的發生。同時避免了軟組織缺損引起內植物外露的并發癥。

脛腓骨開放骨折創面感染后,常常導致脛骨骨髓炎,脛骨骨缺損,骨不連,皮膚壞死,甚至截肢等嚴重后果,治療十分棘手。西醫雖已形成了比較成熟的治療常規及有效的治療方法,但由于近年來抗生索的廣泛應用,耐藥菌株逐步擴大,加之開放性感染并非一種病菌引起,因此對開放性感染很難篩選出有效的抗生素。中藥外洗以溫度、機械和藥物的化學作用,對局部產生治療作用。由于溫熱作用,能使患部的血管擴張,促進局部血液循環及淋巴循環,促進經絡調節作用。洗劑中苦參、黃柏清熱燥濕、殺蟲解毒,大黃清熱瀉火、涼血活血,艾葉溫經通絡,丹參活血化瘀、涼血解毒、消腫止痛,蒼術、蚤休燥濕、殺蟲止癢,花椒溫中散寒、祛風殺蟲止痛。諸藥合用,寒熱并舉,既能清熱解毒、涼血止血,又能溫經通絡、活血消腫,用于治皮肉受損。復感外邪而致經絡阻遏,血瘀化熱,熱毒鴟張,肉腐成膿之開放性感染損傷最為妥當。外用中藥的抗感染作用與抗生素和外用西藥有所不同,主要在于調整并調動機體機能,增加機體內在的免疫功能。現代藥理研究證實[4]該方主要藥物黃柏其水提物和醇提物在體內外實驗中有廣譜的抗菌作用,對多種致病性皮膚真菌有抑制作用,其作用原理與其抗代謝、抑制細菌呼吸、抑制 RNA和蛋白質合成及細胞膜毒性有關;蒼術[5]煙熏消毒對多種病毒、細菌、支原體及致病真菌都有顯著的殺滅作用。樊琳[6]研究證明:抗感染洗劑具有明顯增加家兔創面膿液的溶菌酶含量,提高血清溶菌酶含量及中性粒細胞的吞菌率,從而增加吞噬細胞的活性及功能,提高機體非特異性的免疫反應,對開放性感染常見致病菌均有不同程度的抑制作用。同時,該洗劑能促使病灶肉芽組織的增生及上皮細胞再生,能促進病灶局部的血液循環,能有效控制創面感染,從而達到提高機體免疫功能,加強創面抗感染作用。

[1] 王和鳴.中醫骨傷科學 [M].第二版.北京:中國中醫藥出版社,2007:132.

[2] 竇群立,楊 鋒,劉 波,等.抗感染洗劑治療四肢開放性感染 1363例體會 [J].四川中醫,2006,24(3):92-93.

[3] 榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004:1143,1146.

[4] 莫勛南,孟憲杰.二妙散治療大面積皮膚壞死后感染創面 [J].中國中醫骨傷科 ,1995,2(6):33.

[5] 米耀武,楊黎明.二妙散加味外用治驗[J].陜西中醫,2005,26(9):83.

[6] 樊 琳,郭海牛.抗感染洗劑對開放性感染性損傷家兔免疫力影響及其抗菌效力的實驗研究 [J].陜西中醫函授,1992,2(3):15.