急性心肌梗死血運重建后無復流中醫證治探討

汶醫寧 龐 莉 劉 利 陜西中醫學院附屬醫院(咸陽 712083)

急性心肌梗死主張積極再灌注治療,經皮冠脈介入(PCI)治療是急性心肌梗死治療史上又一里程碑。目前,我國接受 PCI再灌注治療的者,正以每年 30%～50%的速度增加,它使急性心肌梗死的病死率已明顯下降。然而,大量臨床觀察發現,接受 PCI再灌注治療后,微血管功能嚴重失調,心肌組織水平血流并未恢復,并發無復流現象,使左室重構加重,心功能損傷,甚至危及患者生命。 PCI再灌注治療后無復流一直困擾臨床醫師,中醫在解決這一難題可發揮有效作用。本文就活血化瘀法在急性心肌梗死血運重建后無復流中的應用加以探討。

中醫對急性心肌梗死血運重建后無復流病機的認識 中醫學認為[1]急性心肌梗死經皮冠脈介入(PCI)治療后無復流是由于心絡受損,血瘀絡阻,整體臟腑、氣血、經絡功能障礙。《靈樞?脈度》說“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫絡。”指出經脈是主干,絡脈是由經脈支橫分出,并再進一步網絡狀分布,逐層細分至孫絡。依臟腑不同而有心絡、腎絡、肝絡、肺絡等。冠狀動脈微血管可歸屬為心絡。現代醫學研究表明[2,3]急性心肌梗死血運重建后無復流是多因素共同作用,再灌注損傷可引起心肌細胞腫脹、攣縮及內皮細胞腫脹,壓迫微血管;可激活白細胞趨化、聚集、黏附于血管內皮,堵塞微血管,并釋放炎性介質及自由基,加重內皮損傷,導致毛細血管痙攣、血小板聚集、血栓形成,加重遠端微血管堵塞。溶栓和 PCI過程中的原位微血栓、血栓栓子和粥樣斑塊碎片等隨血流阻塞遠端微血管,使微血管損傷和微循環障礙,從而使無復流的發生。微血管痙攣,類似中醫之“絡脈拙急”心絡瘀阻。血流恢復產生微血管再灌注損傷,甚至造成微血管結構完整性破壞,導致血管性和再灌注性無復流現象,與中醫心絡血行不暢或瘀滯,甚或形成微小癥積,血瘀內結、癥結阻絡的認識較為接近[4]。由此可見心絡瘀塞痹阻,是最主要、最關鍵因素。

中醫對急性心肌梗死血運重建后無復流分型

氣滯血瘀型 氣機不利,氣滯心脈,心血瘀絡。表現有心血瘀阻癥狀,還可有心胸脹痛因情緒波動而加重,善太息,舌質淡紅、舌苔薄白,脈弦細等。

痰瘀交阻型 因痰瘀交阻絡脈,心絡痹阻。表現有心血瘀阻癥狀,還可有胸悶痛如滯,身重困倦,體胖多痰,舌質紫暗、舌苔膩,脈弦滑等。氣虛血滯 氣虛無力行血,瘀血內阻心絡。表現有心血瘀阻癥狀,還可有胸部隱痛,氣短、乏力、自汗,面色淡白,舌質淡紅、舌體胖邊有齒痕,舌苔薄白,脈虛弱等。

陽虛血凝型 心陽虧虛,心脈失于溫養,絡脈不利。表現有心血瘀阻癥狀,還可有胸憋悶痛,畏寒肢冷,面色白,舌質淡紅、舌苔白滑,脈沉遲或結代等。

毒滯瘀結型 壅毒積聚,加重心絡血瘀。表現有心血瘀阻癥狀,還可有胸部灼痛,煩躁氣粗,發熱口干,面色潮紅,舌質暗紅、舌苔腐膩,脈細數等。

中醫對急性心肌梗死血運重建后無復流治療原則 中醫理論認為,人體是以臟腑經絡為內在聯系的有機整體,局部病變是整體陰陽氣血失調的體現。急性心肌梗死血運重建后無復流也不例外,臟腑陰陽氣血失調均可使氣滯、血凝、痰濁、毒瘀致心絡瘀滯,應以化瘀通絡,祛瘀生新、活血生脈為治療原則。因此,活血化瘀便成為治療急性心肌梗死血運重建后無復流的首選和主流療法,但在具體應用活血化瘀法為主的同時,還應根據血瘀證病因病機,涉及臟腑氣血陰陽臨床表現的不同,進一步辨證分型,分別采用行氣豁痰、清熱解毒、溫陽益氣等法,使治療更具有針對性。中醫治療有從整體出發、多層面、多靶點的優勢,尤其以中藥誘導的內源性調控保護,可能是更為積極、主動、有效地走出急性心肌梗死血運重建后無復流困境的新途徑,達到治病求本提高診治效果的目的。活血化瘀類中藥研究證實[5,6]有擴張冠脈、降低冠狀動脈血管阻力、抗心肌缺血作用;可抑制血小板聚集、降低血粘度、增加纖維溶解酶活性、改善微循環灌流狀態,防止冠狀血管微循環高凝狀態和微血栓,抑制梗塞后高凝狀態發展,并能使細胞表達血管內皮生長因子明顯增高;有促進缺血冠狀動脈側枝血管生成的重要作用。這無疑是為臨床治療選藥提供了參考。

中醫對急性心肌梗死血運重建后無復流治療活血祛瘀生脈湯為主方進行化裁治療,方藥組成:黃芪、丹參各 30g,全栝樓、地龍各 15g,全蝎 12g,人參、半枝蓮各 10g,水蛭粉 (沖)、制大黃各 6g,三七粉(沖 )3g。氣滯明顯加柴胡 12g,郁金、白芍各 10g;痰盛者加白芥子、竹茹、膽南星各 10g;氣虛明顯者重用人參、黃芪,人參 15g,黃芪 40g;陽虛明顯者加制附片、細辛各6g,肉桂 3g(沖);熱毒盛者大黃后下,加苦參、黃連各8g。心主血脈,以氣為用。人參、黃芪合用,達到宗氣、心氣并補,使宗氣、心氣生發有根,心氣旺而血運有力。丹參、水蛭、全蝎、地龍、三七粉活絡解痙、通脈化瘀。半枝蓮清熱解毒,大黃入血分,通腑瀉毒、活血化瘀、推陳致新;全栝樓寬胸化瘀、豁痰散結。諸藥合用,有益氣活血,豁痰散結,化瘀解毒,通絡生新的功效。現代藥理研究證明,人參、黃芪益氣藥物,能擴張血管、降低冠狀動脈血管阻力、改善微循環灌流狀態,抑制梗塞后高凝狀態發展,縮小心肌梗死面積。丹參、水蛭、全蝎、三七粉、地龍,活血化瘀藥可抑制血小板聚集、降低血粘度、增加纖維溶解酶活性、減輕心肌組織損傷、促進病變修復及組織再生、抗血栓等。半枝蓮、制大黃并用黃芪內托益氣,降低血清轉化生長因子水平、降低增生內膜的膠原纖維含量,可明顯改善血管內膜中膜增厚、從而防治再狹窄。全栝樓抑制血小板環氧合酶的活性,減少血栓素 A2的產生而發揮抗血小板聚集作用,防止微血管血栓。諸藥合用,防止微血管血栓及微血管再灌注損傷,緩解微血管痙攣,使微血管完整性得到保護,改善血運重建后心肌組織水平的血流灌注,挽救缺血心肌、縮小梗塞面積;保護心功能,防止心室擴大和重塑,預防心衰發生;降低住院病死率,并改善長期預后。值得臨床探討。

[1] 林 強,張榮華.冠心病介入術后再狹窄的中西醫發病機制探討 [J].陜西中醫 ,2009,30(6):707-709.

[2] 于富軍,衛亞麗.冠狀動脈重建后無復流現研究進展 [J].華北國防醫藥,2003,15(12):407-408.

[3] 劉勝中.心肌缺血/再灌注損傷機制研究進展綜述[J].實用醫院臨床雜志 ,2007,4(1):88.

[4] 史載祥.后再灌注時代難題的中西醫結合治療思考[J].中西醫結合心腦血管雜志,2005,3(1):2-4.

[5] 黃泰康,丁志遵.現代本草綱目 [M].北京:中國醫藥科技出版社,2000:622.

[6] 陳可冀.活血化瘀藥化學藥理與臨床[M].濟南:山東科技出版社 1995.326.