王書臣辨證治療干燥綜合征經驗

羅海麗 王書臣 中國中醫科學院西苑醫院呼吸科(北京 100091)

干燥綜合征又稱舍格林綜合征(sjogren syndrom,SS),是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病,好發于中年女性,占 SS病人總數的90%。現代醫學主要用免疫調節劑和糖皮質激素治療,但其療效欠佳且副作用大,中醫藥治療本病,能有效改善癥狀、體征,提高患者的生活質量。導師王書臣教授在臨床上辨證論治,運用理氣化濕、活血通痹法治療干燥綜合征患者取得較為滿意的療效,現將其心得體會介紹如下。

對病名的認識 干燥綜合征在中醫文獻中無相似的病名記載,根據其臨床表現,大多數醫家將此病歸為“燥證”范疇 ,也有人將其命名為“燥痹”、“虛勞”、“痹證”、“燥毒證”等。金?劉河間在《素問病機氣宜保命集?病機論》中云:“澀枯者,氣衰血少,不榮于皮肉,氣不通利,故皮膚皸揭而澀也,及甚則麻痹不仁。”故以其可能累及周身亦稱之為“周痹”。

王師認為燥證分外燥和內燥,干燥綜合征當屬內燥,是由內臟功能失調致津液不足或不能上承所致,治療以調理臟腑功能為要,而外燥是由燥熱之邪耗津傷陰所致,治宜清燥、養陰。根據干燥綜合征發展階段的不同,病名亦有所區別,早期以陰津不足、孔竅失潤為主,屬于“燥證”,隨著疾病的發展,燥毒、血瘀互結,以經絡阻滯不通為主要表現,稱之為“燥痹”或“周痹”。

對病因病機的認識 《內經》云:“諸澀干涸,干勁皴裂,皆屬于燥”是對燥邪致病病理特點的總概括。《類證治裁》提出精血虧虛是內燥的根本。《素問?五常政大論》云:“燥盛不已,醞釀成毒,煎灼津液,陰損益燥”指出燥邪在一定條件下可以醞釀成毒。現代多數醫家認為 SS以陰虛為本,逐漸發展為虛、瘀、毒相互搏結。陸安康[1]認為,本病的病理基礎在于陰虛液燥,病理機制在于氣、血、痰、瘀。周仲瑛[2]認為,氣陰兩虛、濕阻化熱為本病病理特點之一。孫素平等[3]認為,本病的病機關鍵是燥毒為害,并按來源不同分為外來之燥毒與內生之燥毒,且兩者互為因果、相互促進。

王師總結前人經驗并結合自己臨床實踐認為 SS的形成原因有三方面:其一,平素飲食不節,恣食肥甘、辛辣之品,損傷脾胃之陰,臨床以陰虛表現為主;其二,先天稟賦不足,肝腎陰虛;其三,飲食失調損傷脾胃之氣,脾失健運,水濕停聚,濕郁化熱,氣機痹阻,津液不布,臟腑組織器官及孔竅失其濡潤滋養。其形成病理機制是陰津虧耗,久則傷及精血,血燥成瘀;陰虛致燥,燥勝成毒,瘀毒互結,阻滯經絡。此外,濕熱內蘊、津液不布也是引起干燥綜合征的重要病因,而在臨床上往往被忽視。濕熱內蘊的臨床特點不僅有口眼干燥,還可表現為身體沉重,困倦乏力,頭目眩暈,舌苔白或略黃黏厚膩,常見舌體胖大邊有齒痕,脈弦細或濡細。

辨證論治 中醫對干燥綜合征的認識逐漸深入全面,從津液虧損、陰虛致燥深入到瘀、毒、濕熱等致病因素,并注重了臟腑功能失調對本病的影響。錢垠等[3]認為指出將治療重點放在肺上,提出清肺、潤肺、開肺、通絡的治療原則。劉正堂等[4]對疾病早期,多從肺論治,治宜益氣養陰宣肺通絡為主,疾病中晚期,多從肝腎論治,治宜滋補肝腎、潤燥解毒為主。李貴安[5]等用清燥救肺、補脾益胃、滋肝補腎方法治療 56例 SS患者,總有效率 82.14%。

王師認為津液的盛衰與脾胃、肝腎有關,李東垣指出:“脾病能使九竅不通。”脾主運化、升清,與水液的代謝和輸布密切相關,因此,脾傷則運化失職,使水液不得運化轉輸;肝主藏血,在液為淚,開竅于目,肝木失于滋養,雙目干澀;腎藏精主骨生髓,在液為唾,同時腎為先天之本,五行屬水,腎之陰陽為各臟腑陰陽之本。治療方面,以濕熱證為主要表現的,其熱在濕中,濕不祛則熱不清,濕邪祛除,熱隨濕解,清陽得以敷布,氣機得以調暢,故清熱除濕法是以除濕為重心,輔以少量清熱之品,多選蒼術、薏苡仁、佩蘭、白豆蔻、砂仁、郁金等芳香化濁、理氣祛濕之品,同時亦要注重治本即健脾益氣,脾氣健運,運化水濕,濕邪得除,津液得復。如果單純以陰虛為主要臨床表現的治宜養陰潤燥、滋養肝腎,多用生地、山萸肉、麥冬、葛根、蘆根、白茅根等潤燥、生津之品。

典型病例 患者張某,女性,52歲。主因“口干唇燥、雙目干澀、皮膚干燥、干咳氣短”于 2008年 5月初診。既往:2005年 6月在北京大學第三醫院診斷為“間質性肺病,過敏性皮炎”;2008年 3月于北京協和醫院診斷為“干燥綜合征繼發肺間質纖維化”。刻下癥:口干,雙目干澀,咳嗽、氣短,右下肢麻木、疼痛,身體困重,乏力,頭重如裹,納食量少,大便不爽,舌紅、苔厚膩。輔助檢查:下唇內側活體組織病理檢查符合舍格林綜合征;肺功能:VC M AX%59.1%,FEV1 53.0%,FEV1/FVC 69.46,T LCO SB 59.3%;肺 CT示:雙肺彌漫性間質改變;免疫檢查:Ig G 22.8,Ig A 6.39,RF 29.9。辨證屬濕熱內阻,氣機不暢,津不上承,治以調暢氣機,清熱利濕。處方如下:藿香、佩蘭、砂仁各 10g,杏仁 12g,生薏苡仁、車前子各 30g,枳實 8g,白豆蔻、馬齒莧、地龍各 15g,威靈仙 20g,共 7劑。

2診,患者自覺口眼干燥明顯減輕,咳嗽、氣短略減輕,舌苔較前變薄,乏力、身體困重好轉,納食量增加,仍有右下肢麻木、疼痛,大便調。考慮患者津虧血燥成瘀,存在“燥痹”、“肺痹”,表現為下肢麻木、疼痛,咳嗽、氣短,加強活血通絡之力,原方基礎上去藿香,加絡石藤 15g,海風藤、雞血藤各 30g,共 14劑。

3診,患者訴皮膚瘙癢,周身可見多個紅色斑丘疹,舌苔繼續較前變薄,已無明顯咳嗽、氣短,右下肢疼痛、麻木略減輕,時有身體困重。患者有過敏性皮炎史,加強涼血解毒之力,上方去枳實、佩蘭,加紫草 12g,赤芍、苦參各 20g,丹皮 15g,處方如下:杏仁 12g,生薏苡仁、威靈仙、馬齒莧、車前子、海風藤、雞血藤各 30g,白豆蔻、地龍各 15g,穿山龍、苦參、赤芍各 20g,絡石藤10g,紫草 12g,丹皮 15g,共 14劑。

4診,患者皮膚瘙癢好轉,斑丘疹顏色變暗,右下肢麻木好轉,效不更方,繼服上方 14劑。隨訪 6個月,患者病情平穩,復查肺功能:VC MAX% 65.1% ,FEV1 69.90% ,FEV1/FVC 70.15,TLCO SB 61.2%,肺 CT示肺纖維化面積較前沒有明顯進展。

體 會 王師認為辨證論治在疾病治療中具有重要作用,治療此例干燥綜合征患者沒有從常規養陰潤燥著手,而是結合中醫四診,審證求因、辨證論治,首先認清此疾病的病理本質是津液不足,其次分析造成津液不足的原因,此患者舌苔厚膩,身體困重、乏力,濕熱證表現明顯,遂以理氣化濕之法使濕化、津液上承。方中用藿香、佩蘭芳香化濕;白豆蔻、砂仁醒脾調氣、辛香散濕;杏仁、薏苡仁、枳實可宣暢三焦氣機,行氣祛濕,使水濕之邪從上、中、下得以分解。

本病初起表現在口、眼等清竅失潤,漸則燥甚成毒,脈絡痹阻,由“燥”致“痹”,累及四肢、肌肉、關節,并內舍五臟,若累及肺臟而致肺痹,即現代醫學的肺間質纖維化,此例患者便是繼發這一疾病,抓住這一病機特點,予以活血通痹之品,如威靈仙、海風藤、絡石藤、地龍等活絡、通肺痹,既能阻止疾病由燥證進一步發展為燥痹,又能治療繼發疾病,肺間質纖維化,并為我們治療肺間質纖維化提供一條新的思路。

中醫藥治療干燥綜合征在增強療效、提高生存質量、避免不良反應等方面顯示了其獨特優勢,充分顯示了中醫藥治療本病的潛力。王師在臨床上運用理氣化濕、活血通痹之法治療干燥綜合征繼發肺間質纖維化充分體現了辨證論治的重要地位,亦為我們治療干燥綜合征拓展了新思路,但是陰虛、血瘀、燥毒及濕熱在SS疾病發展階段分別所占的比例,及其相互作用還有待進一步研究。

[1] 陸 瑾.陸安康教授治療干燥綜合征經驗精粹[J].中醫藥學刊,2003,21(12):1991-1992.

[2] 顧 勤,劉菊妍.周仲瑛教授治療干燥綜合征經驗介紹 [J].新中醫,2002,34(9):7-8.

[3] 孫素平,潘文萍,周翠英.試論干燥綜合征以燥毒為本 [J].山東中醫雜志,2001,20(10):581-582.

[4] 錢 垠,金 實.從肺論治干燥綜合征[J].南京中醫藥大學學報,2002,18(5):268-269.

[5] 劉征堂,金 實,于佐文.中醫藥治療干燥綜合征的思路評析 [J].中醫藥學刊 ,2004,22(9):1714.

[6] 李貴安,陳愛林,王素芝.中醫辨證分型治療干燥綜合征 56例 [J].陜西中醫,2007,28(2):168-169.