劉華為教授中藥組方規律探析

屈小元 馬戰平 陜西省中醫醫院(西安 710003)

劉華為教授潛心研究中醫方藥理論多年,結合自己豐富的臨床經驗,對中藥組方規律和使用原則進行了系統地歸納總結,將傳統方藥理論與現代中醫方藥研究進行了有機的融合,實“發前人之所未發,補方書之未備”,深化了中醫方藥理論。茲將其要旨試述如下。

劉華為教授認為,在臨床使用方藥中,必須在中醫理論指導下,堅持和遵循方藥固有的功效原理,不能象用西藥那樣去應用中醫方藥。中藥功效的判定,不是在實驗室里根據其物質成分,理化性質,構效關系來論定的,而是在辨證論治的臨床實踐中,以其對“證”的臨床效應來論定的。如果這個藥能治這個證,就賦予它這種功效。如中藥柴胡,在小柴胡湯中能和解“少陽證”,故具和解少陽之功;在逍遙散、柴胡舒肝散等方中能治療“肝郁證”,故具舒肝之功;在補中益氣湯中能治療“中氣下陷證”,故具升陽之功;在柴葛解肌湯中能治療“寒熱郁表證”,故有清熱解表之功,等等,不一而論。所以判定方藥功效的唯一標準是以證論效。辨證是否正確,還以用藥后的效果來驗證,這就是效證關系的辯證法。

組方要重點研究 他強調中醫臨床重點要研究組方,組方體現了中醫特色,是中醫治病的靈魂。組方能聚集群藥的特長,產生新的合力,形成相對的安全組合。不少中藥的毒性成分,就是藥效成分。有效性和毒性是絕大多數藥物同時具有的雙重特色,雖然中藥飲片炮制是增效減毒的一種手段,但組成復方更能達到減毒增效的目的。組方的配伍理論是古人對中藥毒性趨利避害的總結。組方注重的是方劑內所含物質群的整體作用,包括復方中所含物質數、量、組成比例的差異,以及方內藥物之間復雜的交叉互相作用,這些復雜結構和成分,在人體這個復雜開放的巨系統中,形成復雜的作用網絡,通過多層面、多靶點的結合作用于機體,發生整合調節的生物學機制,使紊亂的機體機能恢復到有序狀態。復方的成分煎煮后發生的合成、分解以及產生的新的物質是可以搞清楚的,但服用后在人體一系列酶等物質參與下,所發生的變化卻是未知的。人體的證候雖然是來自微觀或中觀層面的綜合表現,但證是動態變化的。這樣一來,復方和“證”就形成了模糊對模糊,復雜對復雜的態勢,這就是單味中藥有效成分提取不能使用于中醫“證”的緣故。所以復方的臨床研究要堅持“有成分論”、“不唯成分論”的原則,特別要重視組方不同配伍與“證”之間差異性的研究。

組方要研究方根 方根是組成處方的“祖方”,這些方根是處方的基本構成單位。臨床常用的方根如麻黃湯類方、桂枝湯類方、柴胡湯類方、瀉心湯類方、白虎湯類、五苓散類方、理中湯類方、四物湯類方、四君子湯類方等。掌握這些類方就可以組成千萬張處方。如四君子湯可組成異功散、六君子湯、歸芍六君子湯、香砂六君子湯、二陳湯、滌痰湯、溫膽湯、黃連溫膽湯、十味溫膽湯等。方根找到后,在臨床上可尋找方根與“人”的對應點,即尋找和辨別方根中某種藥證、方證出現頻率比較高的體質類型。如有“柴胡體質”的;有“大黃體質”的;有“附子體質”的;有“參芪體質”的;有“二陳體質”的;有“地黃體質”的等等。所謂“未識方證,先辨藥人”。一般而言,①陽氣旺盛著,其外感一般對應的是麻黃湯或白虎湯類方根。其內傷一般對應的是梔子湯、承氣湯、瀉心湯類方根。②陽氣虛弱者,外感一般對應的是補中益氣湯、八味丸類方根。其內傷一般對應的是建中、補中、理中、四君類方根,若氣虛兼痰濕者,對應平胃、五苓、溫膽類方根。③陰虛體質的人外感一般對應的是銀翹、桑菊類方根,其內傷對應的是地黃丸類方根。④氣郁體質人一般外感對應的是四逆、逍遙散類方根。其中有些植物神經功能紊亂者,常對應的是桂枝湯類方根。以上只是一般規律,僅供參考。方根同體質對應是中醫用方的特點,因為中醫治療的是“病的人”,調整的是人體狀態。臨床上可在這些方根的基礎上隨證加減,以不變應萬變。

組方要遵循配伍原則 復方功效在于配伍,優點也在于配伍,通過配伍原則達到減毒增效的目的。組方配伍有以下特點:①特定的配伍結構。結構是事物變化的基礎。如桂枝湯中,桂芍等量組合;麻黃湯的核心是麻桂同用;溫脾湯是附子與大黃配伍;補陽還五湯是大劑量黃芪與小劑量川芎、赤芍等活血之品配伍,否則不僅無效甚至還起不良反應。如藥效學實驗證明,生脈散方中五味子所含 5-羥甲基-2糖醛在復方合煎中隨著麥冬量的增大而增大,人參皂甙含量也隨之發生變化。原方中人參、麥冬、五味子按 1∶3∶ 1.5的比例配伍是最為合理的。②特殊的量效關系。同一味中藥,因治療作用不同,其用量也就不同。如薄荷在逍遙散中僅 3g,用以舒達肝木,而在蒼耳散中卻重用 15g,以發散風熱,清利頭目;桂枝湯中桂枝為 9g,取其溫經散寒,解肌發表之功;在五苓散中用量不到 5g,取其溫經通陽,增加膀胱氣化功能。③不同的排列組合。排列組合是研究復雜問題的重要方法之一,在名方中常常使用。方藥增減重組,使一方轉化為另一方。如“真武湯”有溫陽利水之功,臨床上常用治陽虛水腫(如心衰、腎衰等)。若減利水的生姜,增補氣的人參并加重術、附用量,就成為“附子湯”,功效變為溫陽散寒祛濕,主治陽虛寒濕痹證,由治“心衰”、“腎衰”的名方,變為治關節痛的名方。同一味藥因不同的組合產生不同的效應。如麻黃與桂枝配伍,則發汗解表(如麻黃湯);若與石膏相配,則發越水氣(如越婢湯);若與白術相配,則微發汗祛濕(如麻黃加術湯);配附子則溫經通陽(如桂枝芍藥知母湯)。基礎方組合不變,隨證加減。《傷寒論》中以三拗湯為基礎方,遇寒加桂枝組成麻黃湯,用于寒邪束表證;遇熱加石膏組成麻杏石甘湯,用于熱壅于肺證;遇濕加薏苡仁組成麻杏苡甘湯,用于風濕痹痛。主藥易位,方劑更名。“枳實湯”是由枳實 24g,白術 12g組成,主治脘腹積滯、堅滿,有硬塊等癥。而“枳術丸”是由枳實 30g,白術 60g組方,白術用量大于枳實而成為健脾和中的復方。④合理的協同和拮抗的統一。合理的協同和拮抗是名方配伍的又一大特色,即相輔相成和相反相成的統一。表里同病,散收相伍。如桂枝湯、小青龍湯、射干麻黃湯均是散收并列,剛柔相濟,相反相成,散中有收的典型方劑。虛實并見,攻補兼施。如臨床上常用來治療肝脾腫大,肝纖維化或肺纖維化的鱉甲煎丸;用治子宮肌瘤、卵巢囊腫的大黃蟲丸等名方都是攻補兼施,寓補于消的好復方。寒熱錯雜,寒熱并用。臨床上因脾胃升降失常,常常出現寒熱錯雜的之證。治宜寒熱并用,調暢氣機,辛開苦降。所謂“大氣一轉,其氣乃散”,如溫膽湯、半夏瀉心湯、三仁湯等名方均體現這一配伍特點。

組方的作用要具有整體性 組方是數味中藥按照配伍理論組合而成所形成的一個新的整體,構成“合力”,而不是單味藥功效的簡單疊加。中藥雖然有各自的功能與主治,但被配在一個復方中,它的作用有時同藥理學研究發現的作用相一致,有時不一致。所以,中藥復方的作用是具有整體性的,協同拮抗,發揮整體效應。

使用復方的關鍵是方證對應 復方的應用指征是方證對應,即所謂“有是證用是方”。桂枝湯的應用指征為“桂枝湯證”,這是中醫臨床非線性思維的體現,絕不是西醫根據理化指標的線性思維,是歷代醫家用藥用方的重要經驗。方證對應是中醫治療的精髓,離開證去解釋中藥及復方的有效性和安全性是不符合中醫臨床實踐的。即使有效的復方,若方證不符,還會發生相反作用。小柴胡湯是臨床最常用的方劑,它的功效是和解少陽,適用于“少陽證”,“少陽證”的病機是邪犯足少陽膽經,肝氣不升,膽氣不降,小柴胡湯就解決這個氣機升降失調的矛盾。日本西醫觀察,小柴胡湯制劑能改善病人的肝功能,結果出現了百萬肝病患者服用小柴胡制劑的異常現象,最終導致間質性肺炎,死人甚眾。小柴胡湯能否改善肝功能呢?關鍵是肝功能障礙者是否符合“少陽證”。如果有“少陽證”的臨床表現,療效是肯定的,如果未出現“少陽證”的臨床表現,就不能用小柴胡湯,小柴胡湯專為“少陽證”而設,并不為肝功能障礙而立,運用中醫復方的關鍵是方證對應。