經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在糖尿病足治療中的應(yīng)用價值

王志強,李濤,鄧兆旭

對患有缺血性足部潰瘍的糖尿病患者來說,成功的血管重建方法可降低截肢術(shù)率。包括遠端旁路手術(shù)在內(nèi)的周圍血管旁路搭橋術(shù)的有效性已得到充分確證。隨著介入治療技術(shù)以及生物科技的不斷發(fā)展,糖尿病足的介入治療有了較大進步。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) (percutaneous transluminal angiop lasty,PTA)的作用,尤其是遠期效果仍有待確證[1]。為進一步探討 PTA在糖尿病足治療中的應(yīng)用價值,本研究回顧性分析了 32例糖尿病足患者數(shù)字減影血管造影 (DSA)檢查,其中 23例進行了 PTA干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自 2005年4月—2008年6月收治糖尿病足患者 32例,其中男 18例,女 14例,年齡 (67±8)歲。32例患有糖尿病病程平均為 (12.6±5.4)年。根據(jù)糖尿病下肢缺血的 Wagner分級:Ⅰ級 6例,Ⅱ級9例,Ⅲ級 13例,Ⅳ級 4例。所有患者造影前均經(jīng)本人知情同意。行動脈造影,同時進行 PTA再血管化。

1.2 設(shè)備與方法 設(shè)備采用 PHILIPS INTEGRISCV DSA,局麻下采用 Seldinger′s技術(shù)對患肢的對側(cè)股動脈進行穿刺,逆行插管至患肢動脈,分別對患肢髂動脈、股動脈 (股深動脈及股淺動脈)、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、排動脈及足背動脈等造影,并使用步進 DSA(下肢血管一次成像)。明確狹窄部位后,選擇性插管到動脈狹窄部位,交換導(dǎo)管引入球囊導(dǎo)管,充盈球囊擴張動脈,擴張完畢后進行造影觀察管腔擴張程度,如有必要可進行再次擴張。動脈造影證明血管腔阻塞 ＞50%[2],連續(xù)的多發(fā)性狹窄以及鈣化阻塞,均采用 PTA治療。28例造影發(fā)現(xiàn)下肢動脈節(jié)段性狹窄,對其中 23例分別用球囊施行 PTA(見圖1～2),1例血管內(nèi)將自行膨脹支架植入血管腔內(nèi)。術(shù)后給予控制血糖、抗感染、抗凝治療,局部潰瘍予以清創(chuàng)換藥等處理,其中 4例 6個月后行血管造影對比觀察。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 32例中包括 Fontaine分級Ⅲ級17例,Ⅳ級 15例,均很好地顯示了下肢動脈全程及其分支呈不同程度串珠狀或蟲蝕狀改變。嚴重者的動脈甚至閉塞,周圍樹根狀側(cè)支循環(huán)形成。28例血管直徑狹窄 ＞50%,其中 17例累及多部位血管。17例患者在股-腘以及腘動脈以下動脈干,11例患者在腘動脈下。

2.2 介入治療技術(shù)可行性及預(yù)后評價 23例患者行 PTA,5例患者未行 PTA。后者是因為動脈口完全鈣化閉合所致以及不能對近端表面股動脈插管所致。11例患者在腘下主干行 PTA,10例患者在股腘及腘下主干行 PTA,2例患者在近端主干行PTA。PTA之后,患肢動脈血液灌注獲得明顯的改善,皮溫升高,足背動脈搏動增強,潰瘍面見肉芽組織生長,潰瘍愈合良好。僅 1例患者出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。其中 2例成功進行了第2次PTA。行 PTA的 23例患者中,1例行踝上截肢術(shù)。

圖1 術(shù)前 DSA造影示股動脈中下段多處狹窄Figure 1 Preoperative angiography showed arterial DSA in many narrow lower

圖2 PTA術(shù)后DSA造影示股動脈通暢Figure 2 PTA femoral artery after angiography showed patency DSA

3 討論

糖尿病下肢血管病變多見于病程長、年齡大的糖尿病患者。表現(xiàn)為患肢麻木、疼痛、跛行,嚴重的出現(xiàn)壞疽,稱為糖尿病足。其病理基礎(chǔ)是糖尿病的糖類及脂類代謝異常所導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、中小動脈硬化、管腔狹窄、局部缺血、缺氧壞死以及高凝所致的微循環(huán)灌注障礙。糖基化終產(chǎn)物水平升高、血脂代謝紊亂、年齡和病程增加是 2型糖尿病患者下肢血管病變的危險因素。糖尿病患者中有 15%～20%在其病程中會遭受足部潰瘍或壞疽[3],是造成糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因,因此對于該病的早期診斷以及合理治療顯得尤為重要。

目前,糖尿病足的治療方法多種多樣,主要有:藥物治療、干細胞治療、手術(shù)治療、介入治療。其中 PTA是血管疾病治療上的重大進展,其主要機制在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜,同時破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維,使動脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜伸展,達到血管重建的目的。

在本研究對象中,廣泛采用了 PTA。“廣泛性的 PTA”這個詞包含技術(shù)目標和臨床方法。技術(shù)目標就是對足部要達到最大限度的再血管化,即使很長的狹窄或阻塞,同一血管上的多發(fā)性病變及鈣化狹窄或阻塞,皆可采用 PTA給予治療。實際上,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)無須全麻或腰麻,沒有手術(shù)傷口,不良反應(yīng)極小且死亡率很低[4]。每位足部潰瘍及末梢動脈樹血管直徑狹窄 ＞50%糖尿病患者,皆是 PTA再血管化的適合者。PTA失敗并不會妨礙其后的搭橋術(shù)。本研究對象中多數(shù)以上是股腘以及腘以下動脈發(fā)生病變,并不適用血管內(nèi)支架治療,且多部分狹窄,外科手術(shù)血管重建困難。PTA手術(shù)相對操作方便、靈活,更適用于股腘動脈合并腘動脈以下的狹窄治療。在本組研究對象中,臨床復(fù)發(fā)率并不很高。并且,患者 2次 PTA能夠處理其復(fù)發(fā)情況。

當評估糖尿病足部潰瘍的治療方法效果時,足部損傷的結(jié)果是最為相關(guān)的問題。本組 23例采取了 PTA術(shù),22例臨床療效明顯,術(shù)后患肢血供明顯改善,壞疽及潰瘍愈合良好。1例失敗實施了踝上截肢術(shù)。成功進行 PTA的患者踝上截肢率是很低的,為 PTA再血管化增加了較小截肢術(shù)的成功性。否則,這些患者很可能進行較大的截肢術(shù)。根據(jù)動脈造影評估同時進行 PTA,這種方式能夠降低患者的壓力和所給予的對照劑的劑量。臨床證實,很多糖尿病患者均合并心血管病或腎功能損害,因此對患者而言應(yīng)盡量減少對比劑的使用[5]。糖尿病足作為一個長期慢性病理過程,介入治療療效評價要注意臨床癥狀緩解情況,進行功能測試[6]。值得提出的是影響糖尿病足療效的因素眾多,尤其是術(shù)后應(yīng)將重點放于患者的足部護理,正確使用特殊的鞋和鞋墊[7]。

綜上所述,糖尿病足是一個長期慢性病過程,治療較難,利用 PTA進行足部再血管化,對改善糖尿病足患者下肢動脈微循環(huán)是有效的。當出現(xiàn)很長的多發(fā)性的或鈣化狹窄或閉合時,本手術(shù)方案是可行的。臨床復(fù)發(fā)率很低,在多數(shù)患者中可重復(fù)進行 PTA。掌握經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形對治療糖尿病足具有較高的臨床價值。本研究由于研究樣本數(shù)目有限,追蹤觀察時間較短,對于 PTA治療糖尿病足的遠期療效尚待進一步研究。

1 Fraser SC,Kutoubi MA,Wolfe JH.Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal vessels:the evidence[J].Radiology,1996,200:33-36.

2 Pentecost MJ,Criqui MH,Dorros G,et al.Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extrem ity vessels.A statement for ealth professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology,A rteriosclerosis,Cardio-Thoracic and Vascular Surgery,Clinical Cardiology,and Epidem iology and Prevention,the American HeartAssociation[J].Circulation,1994,89:511-531.

3 Steffens JC,Schafer FKW,Oberscheil B,et al.Bolus-chasing contrast-enhanced 3D MRA of the lower extremity.Comparison with intraarterial DSA[J].Acta Radiol,2003,44(2):185-192.

4 Kumpe DA,Rutherford RB.Percutaneous translum inal angioplasty for lower extrem ity ischemia.In:Rutheford RB,ed.Vascular Surgery[M].3rd edn.Philadelphia:WB Saunders,1992:759-761.

5 樸龍松,張海濤,羅惠蘭,等.糖尿病足介入治療中下肢動脈造影方法探討 [J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(6):898-900.

6 李茂全,程永德.糖尿病足介入治療的幾個問題 [J].介入放射學(xué)雜志,2006,15(7):385-386.

7 Wagner HJ,Rager G.Infrapopliteal angioplasty:a forgotten region?[J].Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,1998,168:415-420.