住院老年精神病患者肺炎 106例臨床分析

陳艷卿

肺炎是常見病、多發病,院內獲得性肺炎在我國的發病率為 1.3%～3.4%,是第一位的醫院內感染 (占 29.5%)[1],嚴重威脅著人類的健康。老年患者往往發病隱匿,癥狀、體征均不典型,而且病情進展較快,并發癥多,如果治療不及時,可引起嚴重后果[2]。老年精神病患者長期住院,生活常常不能自理,衛生較差,對治療和護理不合作。在這些因素的共同作用下,使得老年精神病患者更易遭受感染[3]。現回顧性分析我院 2006年—2009年住院的老年精神病患者 106例,為住院老年精神病患者院內感染肺炎的預防和診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2006年—2009年罹患肺炎的老年精神病患者 106例。其中,男 69例,女 37例,年齡 60～69歲41例,70～79歲 56例,80歲以上者 9例。住院時間 10個月～41年,平均 (10.0±15.6)年,精神障礙診斷依據 ICD-10診斷標準,肺炎的診斷依據 《醫院獲得性性肺炎診斷和治療指南 (草案)》中的診斷標準[1]。

1.2 方法 分析患者的臨床特點及治療情況。

2 結果

2.1 基礎疾病情況 所有患者中,單純肺炎 20例;86例合并有基礎疾病 (既往有腦血管疾病者 18例,老年癡呆 26例,高血壓 47例,冠心病 41例,糖尿病 39例,肺結核 5例,血液系統疾病 6例)。

2.2 臨床表現 有發熱、咳嗽、咳痰等明確癥狀者 61例;起病隱匿、缺乏呼吸系統癥狀及其他感染征象者 45例。以精神癥狀的變化為首發癥狀的 38例,其中表現為淡漠、萎靡不振29例,表現為興奮、情緒易激惹 9例;以消化道癥狀 (食欲不振、腹瀉、嘔吐)為首發癥狀 7例,拒食者 3例。肺部可聞及干啰音和 (或)濕啰音者 72例,僅呼吸音增粗者 34例。

2.3 輔助檢查

2.3.1 血常規 白細胞計數 ＞10×109者 40例,(4～10) ×109者 51例, ＜4×109者 15例。

2.3.2 所有患者均常規拍胸部正側位 X線片,部分患者加拍胸部 CT。病變部位:右肺炎 37例,左肺炎 26例,雙側肺炎31例,X線檢查僅見肺紋理增粗、紊亂者 12例。

2.3.3 痰培養 未培養出細菌 82例,培養 G-桿菌 20例,G+球菌 4例 。

2.4 并發癥 電解質紊亂 53例,心力衰竭 26例,消化道出血 4例,腎功能損害19例,心律失常 36例 (多為室性或房性期前收縮,3例患者發生室性心動過速。)

2.5 抗精神病藥的使用情況 氯氮平 74例,劑量 75～450mg/d。維思通16例,氯丙嗪6例,兩種抗精神病藥物合用10例。

2.6 治療情況 在精神癥狀允許的情況下,盡量減少甚至停用抗精神病藥物,積極控制感染,祛痰,吸氧,營養支持,同時治療基礎疾病,包括積極控制血糖、糾正酸堿平衡等治療。106例患者中,16例死亡,90例痊愈,治療時間 10～26d。

3 討論

老年人隨著年齡的增長,機體抵抗力逐漸下降,呼吸道的防御功能降低,加上老年人往往存在一種或多種基礎疾病。因此,老年肺炎比較常見,病死率高[4-5]。本組結果顯示,患有肺炎的老年精神病患者的病死率為 15.09%。黃恩等[6]調查發現精神病患者醫院獲得性肺炎感染率為 0.68%,對于住院的老年精神病患者醫院獲得性肺炎的感染率尚需進一步調查。現將住院老年精神病患者肺炎的特點總結如下。

3.1 住院老年精神病患者罹患肺炎的危險因素 老年人呼吸道屏障功能減弱,纖毛活動力低,咳嗽反射差,肺組織彈性減退,呼吸肌肌力降低,咳嗽無力而致排痰功能降低[5,7]。而且,患者因長期服用抗精神病藥物,排泄緩慢,容易在體內蓄積,不良反應復雜而廣泛,如錐體外系反應、直立性低血壓,過度鎮靜,眩暈等[8]。本組資料中,有 74例 (占 69.8%)患者服用氯氮平,氯氮平可影響多種受體,如強抗膽堿作用,部分激動 M4受體,阻斷 α1受體、H1受體,這些作用導致咽喉機群共濟失調,會厭不能及時封蓋氣管,容易導致嗆咳及吸入,從而導致吸入性肺炎[9]。此外,老年精神病患者常常合并一種或幾種基礎疾病,且病情一般較重。本組患者中單純肺炎患者僅占 18.9%,其余均合并有各種基礎疾病,以高血壓、糖尿病為多見,這些基礎疾病與肺炎相互影響,使病情變得復雜。還有種種原因導致臥床的發生 (比如骨折、腦血管病后遺癥等)也會增加老年精神病患者墜積性肺炎的發生率。

3.2 患者多起病隱匿,臨床癥狀不典型,本組患者中 45例(占42.4%)沒有明確的呼吸系統癥狀。老年精神病患者,長期住院,生活懶散,缺乏鍛煉,個人生活不能自理,衛生較差,常合并有一種或多種基礎疾病,有些患者衰退較重,不愿意與人交流,軀體疾病的早期癥狀不容易發現。一方面可能由于老年人肺炎本身缺乏應有的應激反應,往往不能出現一般肺炎的典型癥狀[10]。本組患者中,38例以精神癥狀的波動為首發癥狀,或表現為興奮或表現為淡漠 (后經胸片證實為肺炎)。所以,當患者出現精神癥狀的波動時,不能只調整抗精神病藥物的使用,一定要考慮患者是否有新的軀體疾病情況發生,尤其是肺炎。

3.3 另外,本組患者中,以消化系統癥狀為首發癥狀或突出表現的有 7例,表現為食欲下降甚至是拒食,也會使精神科醫生以為是精神癥狀而忽略體格檢查及必要的輔助檢查。本組病例中,34例患者肺部聽診僅聞及呼吸音增粗,而未聞及干、濕啰音。48.1%患者雖經胸片證實為肺炎,但并沒有血象增高,15例患者表現為白細胞低于正常,這可能與抗精神病藥的不良反應有關[6]。所以,要注意觀察患者病情細微的變化,仔細體格檢查,即使患者沒有明確的肺部體征,也要常規做胸部拍片檢查,以免耽誤診治。

3.4 長期住院的老年精神病患者,社會支持系統差,少有甚至沒有親人的照顧,營養狀況堪憂,發生肺炎時,攝入量減少,體耗增加,多臟器受累引起蛋白質代謝障礙,容易發生和加重低蛋白血癥[11],長期的營養不良及蛋白攝入不足可導致免疫受到抑制,增加二重感染的機會。另外,由于多數患者常常合并一種或幾種基礎疾病,感染肺炎后,往往合并電解質紊亂、心力衰竭等并發癥,容易導致多器官功能衰竭,病死率較高,本組病死率為 15.09%。

3.5 在治療上,患有肺炎的老年精神病患者除了更加積極地抗感染、祛痰、對癥支持之外,還需要認真考慮目前抗精神病藥物的使用情況,因大多數抗精神病藥物會影響血象,導致便秘,過度鎮靜,往往會掩蓋或加重肺炎的病情,所以在精神癥狀的允許的情況下,要考慮減量或停用抗精神病藥物。

總之,由于精神病疾病本身的特點,使得患有肺炎的老年精神病患者具有其自身的一些特點,使肺炎的病情變得復雜而治療上也較為困難。因此,臨床醫生要注意觀察患者,認真體格檢查,適當縮短常規輔助檢查的間隔時間,對于肺炎的早期診斷、早期治療有著重要的意義。

1 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):22.

2 葉任高,陸再英.內科學 [M].6版.人民衛生出版社,2005:62-78.

3 周錦良,李熙良.精神病患者發生支氣管-肺院內感染臨床分析[J].中國神經精神疾病雜志,2001,27(5):362-363.

4 陳寧,柴虎林,王蒙琴.63例老年肺炎臨床分析 [J].現代中西醫結合雜志,2007,16(3):366.

5 鄧平安.左氧氟沙星治療老年肺炎 36例臨床觀察 [J].藥物與臨床,2008,46(31):95,115.

6 黃恩,陳建明.精神病患者醫院獲得性肺炎危險因素分析 [J].中國全科醫學,2004,7(16):1160-1161.

7 劉雪白,周秀梅,李翠萍,等.104例老年人肺炎臨床分析 [J].檢驗醫學與臨床,2008,5(2):127-128.

8 蔣小琴.老年精神病人跌跤的原因和預防對策 [J].齊齊哈爾醫學院院報,2004,25(5):522-523.

9 喻東山,高振忠.精神科合理用藥手冊 [M].南京:江蘇科學技術出版社,2005:85-117.

10 朱元鈺,陳文彬.呼吸病學 [M].北京:人民衛生出版社,2003:1442-1445.

11 孫漢萍,周秀梅,劉雪白,等.低蛋白血癥對老年人肺炎預后影響的探討 [J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(6):26-27.