特發性肺間質纖維化 35例診治體會

周順延,崔紅香,趙樹忠,吳子斌

特發性肺間質纖維化 (IPF)是指原因不明并以普通型間質性肺炎為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質性肺疾病,發病機制尚不明確,國外報道發病率約為 5/100000,療效差,五年生存率低于 50%。近年來此病有明顯上升趨勢,從而引起人們極大的關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2003年2月—2009年 9月我院呼吸科住院治療的 35例 IPF患者。其中,男 21例,女 14例,發病年齡 39～71歲,平均 54.32歲。病史、接觸史:長期吸煙者 19例,其中男 17例,女 2例;有類風濕關節炎病史者 3例,均為女性;禽類接觸史者 2例,均為男性;7例有粉塵接觸史。診斷標準符合歐洲呼吸學會/美國胸科協會 (ERS/ATS)2002年發表的 IPF的診斷標準。

1.2 臨床表現 所有患者均有進行性呼吸困難。咳嗽、咳痰30例,其中,干咳 23例,伴咳痰者 7例,其中 3例有血痰。乏力消瘦 23例,關節疼痛 9例,低熱 5例,肺底及腋下區可聞及爆裂性啰音 (稱 Velcro啰音)31例,杵狀指 (趾)15例,胸痛 4例。胸片或 (和)胸部 CT提示肺中下肺野及周邊部有典型的彌漫性間質疾病陰影。肺功能檢查:TLC及 VC下降,FEV1/FVC正常或偏高,提示限制性通氣功能障礙;DLCO及 DLCO/Va下降,提示肺彌散功能下降。7例行痰液檢查,病原體及癌細胞檢查均陰性。3例行病理檢查,提示肺纖維組織增生,肺泡內有巨噬細胞。

1.3 治療方法

1.3.1 抗生素 所有患者中,有 19例曾應用廣譜抗菌素進行治療 2～7d,14例均無明顯效果,其余 5例因合并感染,經抗素治療后癥狀有所改善。

1.3.2 糖皮質激素 所有患者均應用糖皮質激素進行治療,其中 2例因患十二指腸球部潰瘍,1例胃潰瘍,1例股骨頭壞死,應用吸入布地奈德 1000μg/d。9例急性、亞急性患者,使用糖皮質激素沖擊治療 (甲強龍 160～500mg靜脈點滴),5～7d后改為 0.5～1.0mg/kg。其余患者,給予甲強龍 80 mg/d靜脈點滴,5d后改為吸入布地奈德1000～1500μg。每次吸入布地奈德后應用 4%NaHCO3溶液漱口。以上患者中有 9例患有 2型糖尿病,糖皮質激素治療注意檢測調控血糖。3例消化道潰瘍患者給予奧美拉唑治療。

1.3.3 其他治療 14例患者應用呼吸機輔助通氣,其余患者給予高流量面罩吸氧或鼻導管吸氧,觀察有無酸堿平衡失調及電解質紊亂,給予能量支持,霧化吸入異丙托溴銨,二羥丙茶堿等藥物治療。及時化驗痰液觀察有無霉菌感染。

2 結果

所有患者中,有 28例癥狀減輕好轉出院,住院時間 7～23d;4例于我院因呼吸衰竭死亡;3例因病情難以控制而轉至上級醫院,隨訪 2個月內全部死亡。好轉出院的 28例患者中,胸片或 CT提示肺部彌漫性陰影明顯吸收好轉者 19例,中度改善者 5例,少許改善者 4例;肺功能檢查提示明顯改善者14例,中度改善者 9例,少許改善者 5例;Velcro啰音有 9例消失。2例發現口腔念珠菌感染,經制霉菌素漱口后 3d內消失。

3 討論

近年來,IPF日益受到關注,其發病機制由單一慢性炎癥致纖維化的觀念逐漸轉變:(1)遺傳因素,有研究發現家族性的 IPF中存在 hTERT和 hTR基因的變異,hTERT和 hTR基因作為調節端粒酶反轉錄酶及端粒酶 RNA的基因,它的變異會導致端粒酶的縮短,引起 DNA的損傷和肺泡上皮的過早死亡,從而導致肺纖維化[1]。(2)病毒感染,Ana L等[2]的研究發現,病毒通過不斷復制使感染了的細胞溶解導致肺泡上皮的損傷從而引起肺的纖維化,且肺泡上皮的損傷與 IPF的病理特點相符;(3)環境因素,大量吸煙,煤塵、金屬粉末和木屑會引起肺內的氧化應激反應和脂質過氧化,引起肺泡上皮的損傷而誘發肺纖維化。

診斷上,有經驗的醫生結合臨床資料,包括病史、臨床表現、CT、肺功能、纖支鏡檢查等,提高對 IPF診斷的診斷率,避免了外科活檢,且有資料顯示肺組織活檢是誘發特發性肺纖維化的急性加重的 1個危險因素[3]。因而多方面綜合診斷 IPF有重要意義。

治療方面,目前沒有任何一種藥物可以逆轉 IPF的纖維化過程。糖皮質激素是目前治療 IPF最常用的藥物,作為抗炎和抑制免疫藥物,通常是最初首選治療。本院通過治療發現,糖皮質激素確實有改善患者癥狀,提高生活質量的作用。

1 Armanios MY,Chen JJ,Cogan JD,et al.Telomerase mutations in fam ilieswith idiopathic pulmonary fibrosis[J].N Engl JMed,2007,356:1317-1326.

2 Ana L,Mora.Control of Virus Reactivation Arrests Pulmonary Herpesvirus-induced Fibrosis in IFN-γReceptor deficient[J].Mice Am J Respir Crit Care Med,2007,175:1139-1150.

3 Hoshikawa Y,Kondo T.Perioperative lung injury:acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosisand acute interstitial pneumonia afterpulmonary resection(in Japanese)[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi 2004,105:757-762.