硬腦膜修補 349例臨床分析

林 濤,劉 卓,車海江,王曉明,馮 磊,蘇 龍

硬腦膜是保護腦組織的一道重要屏障,神經外科手術后保持硬腦膜層完整是非常必要的[1]。創傷、腦出血及腫瘤侵蝕等均造成硬腦膜的缺損,術后增加了顱內感染、腦脊液漏等并發癥的發生率[2],2007-2010年我科使用貝朗公司生產的Neuro-Patch 4×5 cm及 6×8 cm的神經補片修補硬腦膜 186例與取自體顳肌筋膜修補的 163例患者進行比較,取得了較為滿意的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007—2010年我院行硬腦膜修補術的349例硬腦膜缺損與不足患者為研究對象,其中治療組 (使用人工腦膜行硬腦膜修補)186例,其中開放性顱腦損傷 26例,閉合性顱腦損傷 61例,高血壓性腦出血 96例,顱內腫瘤 3例。對照組 (取自體顳肌筋膜修補)163例,其中開放性顱腦損傷 12例,閉合性顱腦損傷 67例,高血壓性腦出血 79例,顱內腫瘤 5例。

1.2 手術方式 兩組均在全麻下常規開顱,根據病情予以骨瓣或骨窗減壓,硬腦膜打開前緊貼骨窗懸吊硬腦膜。剪開硬膜邊緣盡可能光滑平整。治療組取貝朗公司生產的 Neuro-Patch 4×5 cm及 6×8 cm神經補片,視硬腦膜缺損之大小、形狀、顱內壓高低及腦組織膨出程度剪取大小、形狀,光滑面朝向腦組織行硬腦膜修補;對照組取自體顳肌筋膜與硬腦膜作減張間斷縫合修補。

1.3 術后顱內壓監測 兩組患者均于術后第3、5、7、10、14天,在使用甘露醇前僅施行腰穿測定顱內壓力。密閉導管連接腦壓表不釋放腦脊液,測壓后立即快速輸入甘露醇,防止腦疝發生。通過測壓,評估手術減壓的效果,分析顱內壓的變化。

1.4 頭顱 CT影像學對比 兩組患者均于術后第3、5、10、14天在使用甘露醇前,行顱腦 CT檢查。CT掃描以 OM線為基線,層厚、層距以 10mm為標準,通過 CT影像學比較,中線結構移位程度,相同層面腦組織膨出骨窗的距離,結合顱內壓監測值,評估手術減壓的效果。

1.5 顱骨修補術 除腦出血患者外兩組患者于去骨瓣減壓術后 3～6個月,行顱骨修補術,觀察以下指標:(1)硬腦膜外組織粘連程度;(2)手術出血量;(3)術后并發癥。記錄硬腦膜破損,腦組織出血、感染、癲癇等。

2 結果

2.1 療效觀察與隨訪 術后常規應用脫水劑、觀察時間在 3個月以上;除重型顱腦損傷并多器官功能衰竭死亡的外,余均進行了長期隨訪。隨訪時間為 3～34個月;根據 GCS評估法測定療效。

2.2 治療情況 無長期發熱患者。9例發生癲癇,經使用抗癲癰藥物后癥狀控制;4例因術后顳肌止血不徹底形成硬腦膜外血腫需行Ⅱ期血腫清除;3例手術切口腦脊液漏經及時縫合,無感染發生。

2.3 治療組術后觀察并發癥如顱內感染、癲癇、腦膜腦膨出、硬膜下積液、交通性腦積水、骨窗嵌頓疝等發生率明顯少于對照組。

2.4 術后顱內壓監測結果 治療組與對照組相同 CT層面比較,顯示中線移位程度及腦膨出骨窗距離與 ICP升高呈正相關。兩組于術后 3d膨出距離 ＞2.5cm,5～7d后為 1～2.5cm,14d基本恢復正常。

2.5 顱骨修補術間并發癥結果 顱骨修補術中可見治療組解剖層次清晰,組織粘連程度輕,分離創面出血少,腦組織無損傷。而對照組硬腦膜外結構混亂,分離創面出血多,分離后纖維多處破損甚至腦組織受損,分離過程中治療組分離時間短,術中出血量少。

3 討論

創傷、腫瘤侵蝕及手術過程本身等因素均可造成硬腦膜的缺損,傳統的神經外科在處理這類患者時,一般均采用敞開硬腦膜或應用自體筋膜修補硬腦膜缺損,使其保持解剖結構的完整[3-4]。故常需要修補硬腦膜恢復硬腦膜的完整性及其正常的解剖生理結構,減少術后癲癇、感染、皮下積液和腦脊液漏等并發癥[5-6]。除非萬不得已,一般不采取敞開硬腦膜。自體筋膜修補硬腦膜缺損,多采用骨膜、顳肌筋膜、闊筋膜、帽狀腱膜等進行修補[7-8]。1924年,Penfield等首先提出神經外科需要研究一種可吸收組織充當硬腦膜,當完成防止腦脊液滲漏和新硬腦膜形成作用以后就能被吸收甚至消失[9]。

本研究結果顯示:使用人工腦膜行硬腦膜修補交通性腦積水、顱內感染、癲癰、腦膜腦膨出、硬膜下積液以及骨窗嵌頓疝發生率低,并結合Ⅱ期顱骨修補手術所見,以 Neuro-Patch減張修補硬腦膜,減少了術后并發癥,有利于康復,值得臨床推廣。

1 賈鋒,江基堯.硬腦膜替代材料的發展和臨床應用 [J].中國神經醫學雜志,2006,5(2):215.

2 楊學軍,洪國良,蘇少波,等.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發癥的臨床分析 [J].中國臨床神經外科雜志,2003,8(2):110.

3 段國升,朱誠.神經外科手術學 [M].2版,北京:人民軍醫出版社,2004:44-48.

4 吳在德,吳肇漢.外科學 [M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:271.

5 MallitiM,Page P,Gury C,et al.Comparison of deep wound infection ratesusing a synthetic dural substitute(Neuro-Patch)or pericranium graft for dural closure:a c linical review of 1 year[J].Neurosurgery,2004,54(3):599-604.

6 余紅,楊永靈,陸斌,等.去骨板減壓術后硬腦膜減張修補的臨床意義 [J].貴州醫藥,2003,27(4):153.

7 王任值,施米德克?斯威特.神經外科學 [M].4版.北京:人民衛生出版社,2004:66.

8 周良輔.神經外科手術圖解 [M].上海:上海醫科大學出版社,2000:32.

9 張舊明,劉向陽,李明忠.硬腦膜修復材料的應用研究現狀與展望 [J].中華神經外科雜志,2003,19(5):402-404.