公立醫院改革的制度變遷分

【摘要】中國公立醫院的改革本質上是一個制度重建過程，即以適應市場經濟的制度安排取代計劃經濟制度安排的過程。但由于政府衛生投入不足，公立醫院創收動力趨強，“看病難、看病貴”問題出現。國家新醫改政策的公布，重新確立了公立醫院回歸公益屬性的發展目標。

【關鍵詞】公立醫院 制度變遷 路徑依賴

我國公立醫院的體制改革伴隨著經濟體制改革起步，其總體方向是市場取向或“推向市場”。由于缺乏成熟的整體戰略和清晰的目標，這個改革過程表現為適應經濟體制轉軌的被動過程，并且缺乏體現自身行業特點的組織與制度創新。國家新醫改政策的公布，重新確立了公立醫院擯棄市場化經營模式、回歸公益屬性的發展目標。

公立醫院制度變遷的動因分析

公立醫院改革制度變遷的動力因素包括經濟增長、利益格局變化、技術變遷和制度變遷本身等。第一，經濟增長因素。經濟增長是推動制度變遷的動力源泉。改革開放以來，人們的醫療衛生需求日益增長。要緩解人民群眾看病難、看病貴的問題，必須用效率較高的制度安排來代替效率較低的制度安排。第二，利益格局變化。隨著經濟體制改革的不斷深入，公立醫院的“利益格局”從傳統計劃經濟體制下的“政府—醫院”二元模式逐漸演變為國民、政府、醫院職工及剛剛從舊體制中脫離出來的“職業醫院管理人階層”四方利益競逐和制衡的四邊型框架。①第三，技術變遷。技術是推動經濟增長與制度變遷的動態因素，當前我國公立醫院管理體制嚴重滯后，改革是適應現代醫學技術進步的必然要求。第四，制度變遷本身。公立醫院改革的需求主要是由內部因素決定的，如果沒有足夠的內在需求，大規模的制度變遷不可能發生。改革開放以來，始于放權讓利的公立醫院管理體制改革，直接導致醫院運行機制發生變革，但是并沒有解決公立醫院自身長期存在的問題，也沒有滿足人民群眾的就醫需求，因此“內生”地產生了改革的要求。

公立醫院制度變遷目標的動態性

制度變遷是其供給主體在變遷收益大于變遷成本情況下的一種理性行為，獲得制度變遷的正效益是其根本目標。②由于公立醫院改革之初并沒有確定一個一成不變的目標模式，初始的改革策略很大程度上依賴于當時的知識和信息，類似于經濟改革的“摸著石頭過河”。20世紀80年代中期，國家提出了發展衛生事業的新思路:鼓勵多渠道辦醫;對衛生醫療機構實行放權、讓利、搞活，實行鼓勵創收和自我發展的政策。隨后對公立醫院實行了“放權讓利、擴大自主權和分配制度改革”。

但隨著經濟社會發展和改革的不斷深入，政府衛生投入不足，公立醫院創收動力趨強，居民醫療費用快速上升，“看病難、看病貴”問題日漸顯現。2005年7月，國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告明確指出，中國的醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”。此報告被廣泛解讀為失敗由市場化改革所致，公立醫院成為眾矢之的。此后，公立醫院改革幾經調整、修正，最終在2009年的新醫改方針政策中，國家把“基本醫療衛生制度”作為一種公共產品向全民提供，對于公立醫院而言，其核心在于改變營利性趨勢，重新回歸公益性。

公立醫院制度變遷的路徑依賴性及變遷方式

新制度經濟學家、美國華盛頓大學經濟學教授道格拉斯·C·諾思認為，制度變遷和技術變遷一樣，存在著自增強或正反饋機制。這種機制使得制度變遷一旦走上某條路徑，它的既定方向就會在以后的發展中得到自我強化，從而形成對制度變遷軌跡的路徑依賴。路徑依賴對制度變遷具有極強的制約作用，主要表現在:一是良性循環的軌跡，二是“鎖定”在無效率狀態下的軌跡。我國公立醫院制度改革從政府的放權讓利開始，到“醫藥養醫”體制的形成，再到“看病難、看病貴”成為社會關注的熱點問題，存在著明顯的“鎖定”在無效率狀態下的路徑依賴。因此，公立醫院改革能否成功，不僅取決于改革方向的正確，還取決于初始路徑的選擇。因此在選擇改革路徑時，既要考慮新醫改政策的直接效果，研究它的長遠影響和發展，還要隨時考察公立醫院改革是否選取了正確的路徑。如果發現了路徑偏差，要及時采取措施予以糾正。在公立醫院制度改革的路徑選擇過程中，一方面，要充分發揮制度變遷的依賴性和優越性，以最小的成本推動制度的發展;另一方面，對于不合理的制度依賴，如不合理的“以藥養醫”體制、過度醫療等，政府要以強制性變遷方式推動新制度的建立和發展。

我國公立醫院制度的變遷包含了兩種形式的變遷，不同時期制度變遷方式的側重點有所不同。20世紀80年代初期，我國的公立醫院改革具有典型的誘致性制度變遷特征:自發性、邊際性、盈利性。改革的切入點、優先秩序的選擇都是根據成本收益原則進行的，從放權讓利開始，阻力小而收益大，很容易取得實際效果。醫院在籌資來源、領導管理體制、財務管理、職工獎金等方面不斷發生變化，逐步從計劃經濟向商品經濟又向市場經濟體制過渡，使公立醫院從純福利型轉變為政府福利性質的公益性事業單位，從政府唯一撥款轉變為多渠道多形式辦醫的預算管理辦法。但是，中國公立醫院管理體制的改革，并不是單純的誘致性制度變遷，也不完全是自發秩序的產物，而是誘致性制度變遷和強制性制度變遷的結合，既堅持中央政府自上而下的領導、組織和協調，又充分發揮自發性改革和基層醫療單位的主動性和創造性。公立醫院改革是在黨和政府領導下，為完善社會主義醫療衛生制度而進行的自上而下的制度變遷。因此，強制性制度變遷和誘致性制度變遷的結合，有內在的必然性。公立醫院的改革極其復雜，僅僅依靠誘致性制度變遷滿足不了社會對制度的需求，還需要通過國家有組織、有步驟的強制性制度變遷，來彌足制度供給的不足，降低制度變遷的組織成本和實施成本。

制度變遷理論對公立醫院改革的政策建議

轉變政府職能，充分發揮政府在改革中的主導作用。國家的意義在于其中間性，即充當裁判的角色，而不具有利益集團對制度變遷的主動性。因此，首先，要正確處理政府與市場、政府與醫院、政府與患者的關系，理順改革、發展與穩定的內在邏輯。政府應大力培育衛生市場，完善衛生市場體系，充分發揮市場機制作用，逐步取消政府衛生行政部門與醫院的行政隸屬關系(極少數承擔特殊任務的醫院除外)，不再通過行政手段干預醫院內部的管理運營。在市場經濟體制下，政府在醫療領域的責任主要體現為購買服務和監管醫療市場。其次，限制國家的消極作用，有效制約國家權力。我國醫療服務部門長期處于計劃經濟體制下，多年來實行醫療衛生國家壟斷，政府既是醫療服務的直接生產經營者，又是醫療服務市場的監督管理者。因此，在公立醫院產權制度改革過程中，政府一方面扮演主體角色，另一方面又是改革對象。制度需求與制度供給這對矛盾的主要方面在于政府，也只有政府才能有效解決制度變遷的“路徑依賴”問題，削弱改革阻礙力量，培養改革新生力量，這是深化公立醫院改革必須解決的深層次問題。

重視意識形態輔助作用，摒棄陳腐思想觀念。意識形態屬于一種非正式制度形式，它是“軟性”的，具有較強的“滲透力”。它的影響彌漫在幾乎所有的其他制度安排中，因此，許多人將之稱為最重要的制度安排。③公立醫院產權制度變遷成功的必要條件是制度變遷發動者和制度變遷參與者有一致的意識形態。制度變遷發動者要通過向制度變遷參與者進行意識形態的灌輸，讓制度變遷參與者相信將發生的制度變遷能給他們帶來預期的收益，從而有效推進公立醫院改革;相反，要防止原有的意識形態與改革方向不一致，成為公立醫院改革的絆腳石。改革開放以后，隨著公立醫院改革的不斷深入，社會各界和醫院內部職工需要擁有更強的心理承受能力，并對改革給予更多的理解。但是，一些陳腐觀念還在或正在嚴重制約著公立醫院變革。這無疑要求我們摒棄陳腐觀念，解放思想、實事求是，減少改革摩擦、降低改革成本，從而加速我國公立醫院改革。

發揮利益集團積極作用，推進公立醫院產權制度變遷。在新制度經濟學中，利益集團被視為推動制度變遷的重要組織角色。利益集團相對于國家而言，是更接近于市場型的組織;國家相對于利益集團來說，則是一個強制型的組織。第一，強化政府的中立立場，抑制利益集團的影響，吸收更多相關者參與決策，培養和鼓勵原先沒有發言權的公眾來約束政府的行為。第二，培育新興醫院組織，降低社會對公立醫院的依賴程度。利用新興組織打破“分利集團”，對民營醫院的發展給予政策傾斜，用外部壓力迫使公立醫院改革，培育一個競爭有序的醫療服務市場環境。第三，建構各階層平等參與的制度平臺，注重改革的公正性。在公立醫院改革中，建立法制化對話機制，保證各個階層及利益群體能夠充分表達制度需求，激勵政府制度供給，是實現公立醫院有效制度變遷的正確途徑。在現有的權力結構下，公立醫院改革應當是公眾、政府、醫院經營者和醫務人員等多方共同博弈、公平參與的結果。(作者單位:鄭州大學第一附屬醫院)

注釋

①冉平:“制度創新:醫院發展的戰略選擇”，《中國醫院管理》，2004年第1期，第6～11頁。

②方鵬騫，董四平，肖婧婧:“中國政府衛生投入的制度變遷分析與路徑選擇”，《武漢大學學報(哲學社會科學版)》，2009年第3期，第201～212頁。

③羅必良主編:《新制度經濟學》，山西經濟出版社，2005年，第728～733頁。