美國醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)之中國借鑒

【摘要】“醫(yī)藥分離”是當(dāng)前我國醫(yī)改的重中之重。改革醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，需要逐步取消藥品加成政策，對(duì)醫(yī)院進(jìn)藥與醫(yī)生處方實(shí)行監(jiān)督，并通過制度創(chuàng)新使將醫(yī)院和醫(yī)生的利潤來源多元化，使醫(yī)療行為回歸公益性，從而最終解決百姓“看病難，看病貴”的問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改 美國經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)藥分離 制度創(chuàng)新

2009年4月6日，醞釀多時(shí)的新醫(yī)改方案終于正式公布。這次新的一攬子計(jì)劃，旨在有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，真正解決老百姓“看病貴，看病難”的問題。醫(yī)改的目標(biāo)跟治病一樣，不在于治標(biāo)，而在于治本，只有找到其本質(zhì)，才能對(duì)癥下藥，從而藥到病除。本文將從美國奧巴馬政府出臺(tái)的醫(yī)改政策切入，深刻分析中國醫(yī)療現(xiàn)狀，并結(jié)合廣東省高州地區(qū)的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，試圖找出一條解決中國醫(yī)改問題的可行之路。

美國醫(yī)改路徑

政策頒布。2010年3月21日晚，奧巴馬政府在美國國會(huì)上以219比212票艱難地通過了新醫(yī)改方案，這是美國有史以來醫(yī)改最為徹底的一次，也是最有效的一次。美國的歷屆政府，包括大小羅斯福、里根、克林頓等，都曾經(jīng)對(duì)醫(yī)療做出了重大的改革，但都以失敗告終。因此，讓美國民眾感到困惑的是，世界上唯一的超級(jí)大國，為什么在醫(yī)改問題上舉步維艱。而這次奧巴馬政府的醫(yī)改方案也只是驚險(xiǎn)的通過，其中的困難可想而知。

問題根源。問題的根源在于美國的保險(xiǎn)公司與藥廠串通，從中謀取高額利潤。在美國，一般是保險(xiǎn)公司給醫(yī)生開藥品目錄，醫(yī)生再按照目錄決定給病人開什么藥。由于美國的藥廠政治實(shí)力很大，人為要求保險(xiǎn)公司將貴的藥品強(qiáng)加進(jìn)目錄，從而造成美國民眾的醫(yī)療費(fèi)用大大增加，醫(yī)療保障費(fèi)用也跟著上漲，特別是對(duì)于企業(yè)和家庭，醫(yī)療費(fèi)用占總支出的比例很高，不但加重了企業(yè)和家庭的負(fù)擔(dān)，而且還影響了美國企業(yè)的競爭力。舉例來說，美國通用公司每年在每個(gè)員工醫(yī)保方面的投入費(fèi)用相當(dāng)于將1500美元的資金投入到汽車制造中，顯然這大大增加了汽車的制作成本，對(duì)于整個(gè)通用公司的競爭是非常不利的。

有效辦法。在美國政府看來，切斷保險(xiǎn)公司和藥廠的聯(lián)系，才能從根本上解決醫(yī)療問題。奧巴馬政府創(chuàng)新性地提出了“醫(yī)改稅”。該稅規(guī)定:對(duì)于普通薪資階層，抽出其收入的3.8%用于醫(yī)保，而對(duì)于富人，則從他們的各種收入里抽稅(包括獎(jiǎng)金、紅利、期權(quán)、股票)。由于富人的稅額比例高達(dá)40%，所以光是這一筆稅，就使政府的稅收增加了三四十億美元。由于富人的個(gè)人利益受到不公平待遇，①他們只有轉(zhuǎn)而要求藥廠將便宜的藥放進(jìn)保險(xiǎn)公司的目錄里，從而降低藥品價(jià)格，減少自身的“醫(yī)改稅”，以便減少支出。從此，富人開始監(jiān)督藥廠和保險(xiǎn)公司，政府也降低了管理成本。從長遠(yuǎn)來看，這項(xiàng)改革不但使美國普通民眾得到了實(shí)惠，使企業(yè)負(fù)擔(dān)減輕，而且對(duì)于美國整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，也具有非常重要的意義。美國的這一創(chuàng)舉，對(duì)于今天的中國政府來說，具有十分重要的借鑒意義。

中國醫(yī)改現(xiàn)狀

現(xiàn)狀分析。當(dāng)今的中國醫(yī)改，仍然處在一個(gè)非常困難的階段，因?yàn)椤搬t(yī)療的本質(zhì)是與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的各方(醫(yī)生、藥商、病人、與醫(yī)療管理相關(guān)的政府官員)共同參與的一種博弈活動(dòng)”。②根據(jù)信息不對(duì)稱理論，無論如何改革，醫(yī)院仍然掌握比較完全的信息，患者則處于相對(duì)的信息劣勢，最終很容易導(dǎo)致內(nèi)部操作，而患者卻毫不知情。醫(yī)藥費(fèi)用的急劇增加使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越重，醫(yī)生通過多開藥、開貴藥來體現(xiàn)自身的醫(yī)療價(jià)值，并從中賺取高額利潤。患者由于對(duì)醫(yī)療信息所知有限，只能聽從醫(yī)院安排。

由于醫(yī)生的基本工資相對(duì)較低，為了獲得較高的利潤，他們只有多開藥，開貴藥，從中獲取收益，這樣就將損失轉(zhuǎn)移到了患者身上。無論國家如何壓低藥品價(jià)格，醫(yī)療保障費(fèi)用如何提高，患者收入如何增加，醫(yī)院始終處于醫(yī)藥的壟斷地位，“控制著絕大多數(shù)處方藥的開方權(quán)、銷售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)保的資格，面對(duì)這樣一個(gè)壟斷賣方，患者更沒有什么討價(jià)還價(jià)能力”。③在醫(yī)生看來，總能找到方法，使患者的醫(yī)療費(fèi)用大幅增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商聯(lián)合，開高價(jià)藥，多開藥，而藥商則通過給醫(yī)院采購人及相關(guān)人員高額回扣，由此醫(yī)藥雙方都獲得了不菲的收益，但最終的“埋單”人則是患者。這樣，表面上患者得到了“實(shí)惠”，而實(shí)質(zhì)上醫(yī)生通過加權(quán)平均，使個(gè)人負(fù)擔(dān)一再加重。通過各種醫(yī)療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等，原本被壓低的價(jià)格重新加到患者身上，“看病貴”仍然是擺在醫(yī)改面前的根本問題。

問題由來。這些改革觸動(dòng)了現(xiàn)有的利益格局。這種將“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”的改革絕不是一種帕累托改進(jìn)式的改革，改革的受益者是醫(yī)生和患者。但行政主導(dǎo)利益集團(tuán)會(huì)受損，而他們是現(xiàn)行體制的最大受益者。行政主導(dǎo)利益集團(tuán)既包括目前有權(quán)對(duì)醫(yī)院行使管制權(quán)力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生等專業(yè)人員之外的行政人員。這個(gè)集團(tuán)是現(xiàn)有醫(yī)療體制的主導(dǎo)者，也是最大受益者，因此他們將會(huì)是改革的反對(duì)者。因?yàn)樵谙t(yī)院藥品零售壟斷地位、實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的這種改革下，他們的利益包括經(jīng)濟(jì)利益和行政地位都會(huì)受損。醫(yī)療體制改革的困境就在這里。如果不能打破這種利益格局，完成包括理順?biāo)幤范▋r(jià)機(jī)制在內(nèi)的醫(yī)療體制改革很難進(jìn)行。

可見，“醫(yī)藥不分”是當(dāng)前我國醫(yī)改的重中之重，“醫(yī)藥分離”的實(shí)質(zhì)是改革醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，逐步取消藥品加成政策。要降低藥品價(jià)格，在建立“醫(yī)藥分家”醫(yī)療體制的同時(shí)還必須建立嚴(yán)密的反商業(yè)賄賂制度。因?yàn)獒t(yī)藥分家只是解決了醫(yī)院偏好采購高價(jià)藥的問題，但并不能解決醫(yī)生作為個(gè)人收取回扣的問題，因?yàn)闊o論醫(yī)藥如何分家，處方權(quán)始終掌握在醫(yī)生手里。

美國的遭遇和中國有些差異，他們是以保險(xiǎn)公司為橋梁，將醫(yī)生和藥廠聯(lián)系在一起，從而控制藥價(jià)，增加醫(yī)藥費(fèi)用，加重美國老百姓的負(fù)擔(dān)。但是美國和國內(nèi)的情況在本質(zhì)上是一樣的，都是盡可能增加醫(yī)藥費(fèi)用，從而獲取高額利潤。顯然，問題的關(guān)鍵就在于如何找到一個(gè)可行而有效的辦法，將“醫(yī)藥分離”，切斷醫(yī)生與藥品的聯(lián)系，但又不能損害醫(yī)生的利益。使醫(yī)生的真正價(jià)值回歸到自身的醫(yī)術(shù)上面來，而不是用藥品來解決問題，這是醫(yī)改的必經(jīng)之路。在這方面，廣東省高州地區(qū)高州醫(yī)院的改革可謂是一個(gè)成功的案例。

高州醫(yī)改模式

位于廣東省高州地區(qū)的高州醫(yī)院，實(shí)行了一種可以稱為“利潤分成”的創(chuàng)新模式，成為當(dāng)前醫(yī)改的一大亮點(diǎn)，是全國各大醫(yī)院改革的“標(biāo)兵”。

高州醫(yī)院由于規(guī)模有限、醫(yī)療條件一般，而且地方政府的補(bǔ)貼只占醫(yī)院全年總收益的0.11%，因此如何最大化地減小成本，是擺在醫(yī)院面前的關(guān)鍵問題。值得慶幸的是，他們沒有抬高藥品價(jià)格，而是首先成立了一個(gè)藥事委員會(huì)，負(fù)責(zé)給每一位醫(yī)生提供藥品目錄，而且隨時(shí)抽查，嚴(yán)防醫(yī)生在目錄之外開藥，并請(qǐng)患者也加入其中監(jiān)督醫(yī)生。提高利潤，必須從藥品成本入手。因此，醫(yī)院采取以下幾項(xiàng)措施:直接向藥廠進(jìn)貨、壓低進(jìn)價(jià);并盡可能將庫存降到最低，幾乎達(dá)到零庫存;醫(yī)生享有低進(jìn)價(jià)帶來的利潤，并且利潤高達(dá)30%～40%。“薄利多銷”，醫(yī)生有了額外的經(jīng)濟(jì)來源，而且比以前更多，因而醫(yī)生根本沒有必要抬高患者的醫(yī)療費(fèi)用，他唯一可行的辦法同樣是壓低藥價(jià)，保證自己的經(jīng)濟(jì)收益。而且醫(yī)院的營業(yè)額大幅提升，患者得到了真正的實(shí)惠，減少了醫(yī)療支出。高州醫(yī)院通過這一改革，成功將醫(yī)藥分離，使醫(yī)生的利潤直接體現(xiàn)在藥品降價(jià)所帶來的利潤上面。

創(chuàng)新之路

無論是美國的“醫(yī)改稅”，還是高州的“利潤分成”，他們都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是創(chuàng)新。只有進(jìn)行體制創(chuàng)新，將醫(yī)生的利潤來源多元化，將醫(yī)院的盈利和醫(yī)生聯(lián)系在一起，而不是單方面地在制度真空中讓醫(yī)生去謀取高額利潤，才能根本解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。

由于每個(gè)地方、每家醫(yī)院的具體情況不同，因此不能“一刀切”、照搬現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)。它們只是一個(gè)“路標(biāo)”，起到指引的作用。當(dāng)前亟待解決的問題是如何才能找到一條有效切斷醫(yī)生和藥品的關(guān)系，而又不損害雙方利益的“雙贏”之路。這就需要建立一種創(chuàng)新的制度，并加強(qiáng)其執(zhí)行力，再配合國家或者地方政府的財(cái)政幫助。比如政府的藥價(jià)管制政策包括處方藥的政府定價(jià)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)銷差價(jià)率管制完全可以取消，足夠充分的市場競爭會(huì)把藥價(jià)控制在其供給成本附近，所謂的新特藥單獨(dú)定價(jià)政策也失去了存在的理由。在這種情況下，新藥審批不再和藥品定價(jià)掛鉤，藥企也就沒有必要再進(jìn)行那些名不副實(shí)的“新藥”創(chuàng)新。醫(yī)院有了盈利的空間，就不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)改才會(huì)有重大突破，老百姓“看病難，看病貴”的問題也會(huì)慢慢得到解決，國民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平也會(huì)跟著提高，國家的醫(yī)療保障才能真正發(fā)揮作用。

“建立一種雙贏的模式，讓醫(yī)生和患者都能夠享受實(shí)惠，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展應(yīng)該遵從它正確的目的性，遵從它內(nèi)在的本質(zhì)性”，④因?yàn)獒t(yī)療本身的目的就是要讓患者得到實(shí)惠，讓患者的健康得到保證。因此，有了創(chuàng)新的機(jī)制，有了制度的保證，“以藥養(yǎng)醫(yī)”將成為歷史，醫(yī)改也將邁出歷史性的一步。(作者單位:山東大學(xué)威海分校法學(xué)院)

注釋

①在美國，富人通常有著強(qiáng)大的政治實(shí)力，其中包括藥廠的人，為了自己的切身利益，他們肯定會(huì)對(duì)相關(guān)人員施壓，保障自己的權(quán)益。

②張理智:“從醫(yī)療的本質(zhì)談醫(yī)療體制改革”，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2008年第11期。

③朱恒鵬:“醫(yī)療體制弊端與藥品定價(jià)扭曲”，《中國社會(huì)科學(xué)》，2007年第4期。

④趙杰:“醫(yī)療體制改革中的路徑依賴分析”，《河南社會(huì)科學(xué)》，2008年第16卷第2期。