論病歷在醫患糾紛中的價值

【摘要】病歷偽造在醫患糾紛案件中時有發生，這無疑也是近年來醫患矛盾日益凸顯的原因之一。真實的病歷是醫療鑒定的依據和前提條件，明確病歷的真實性在各類民事糾紛中具有不同的作用和價值，對有效解決醫患案件具有重要意義。

【關鍵詞】病歷 真實性 法律價值

病歷的真實性在醫患糾紛案件中不僅關乎事實與因果關系的判斷，更對患者人身權、合同權利是否能夠真正得到維護具有核心價值。病歷作為對患者診療過程的真實記錄在民事糾紛解決的過程中應當被賦予重要法律意義。

在人身損害賠償案件中的價值

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》(簡稱《證據規定》)第4條第(八)項僅規定了醫療機構在因果關系及醫療過錯這兩項上承擔舉證責任，由此，患者若主張病歷偽造是負有舉證責任的。在醫患糾紛案件中，無論是醫療事故技術鑒定還是醫療過錯法醫學鑒定，真實的病歷是鑒定的依據和前提條件。依據喪失真實性的病歷所作出的鑒定結論顯然沒有證明力。

病歷有無真實性，一般需經專門鑒定方能發現或者確認。然而，當選擇進行醫療事故技術鑒定時，醫學會對病歷真偽不鑒定。根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》禁止醫學會自己鑒定病歷是否真實，只能以“患方主張病歷不真實”而中止鑒定，導致中止鑒定的責任完全在患方。由此，出現有能力對病歷真實性予以鑒定的醫學會，反而因患方主張病歷不真實而只能中止鑒定的奇怪現象。目前醫學會的普遍違法做法是先強令患方在病歷上簽署“病歷無偽造或病歷是真實的”承諾后方可給予鑒定。患方不能以“醫方偽造病歷或醫方的病歷不真實”來否定醫學會鑒定結論。依照《證據規定》第25條“對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人，因爭議事實無法通過鑒定結論予以認定而承擔舉證不能的法律后果”，即患者無法通過鑒定結論證明病歷偽造之主張，則應當承擔舉證不能的不利后果。

醫療過錯法醫學鑒定對病歷真偽可做出鑒定結論。根據司法部發布的《司法鑒定程序通則》第13條、第16條、第27條，司法鑒定機構對于鑒定材料不真實的鑒定委托不予受理，在鑒定過程中發現鑒定材料不真實的可以終止鑒定。那么司法鑒定機構出具的《不予受理通知書》和《終止鑒定通知書》或者包含有病歷真偽和醫療過錯及其因果關系分析論證的醫療過錯法醫學鑒定將是病歷被偽造的有力證明，并以此可駁倒醫學會已作出的醫療事故技術鑒定。根據《證據規定》第2條、第25條，醫療機構偽造病歷，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結論予以認定的及造成沒有證據或者證據不足以證明其事實主張的，則因其舉證不能而要承擔敗訴后果。因此，一旦通過醫療過錯法醫學鑒定發現和證明病歷被偽造，醫療機構就會承擔敗訴后果。

簡言之，偽造、涂改等禁止性病歷書寫行為，既是反映醫療行為具有過錯和因果關系的征象，同時，又是證明醫療過失行為延續并演變為故意偽證行為的證據;對能夠通過一般舉證方式或法醫學鑒定證明的，在重要事實上病歷喪失真實性的，則依據舉證責任分配原則做出裁判。

新近通過的《侵權責任法》為了把握醫患雙方的利益平衡點以更好地解決糾紛，明確規定對診療損害實行過錯責任，該法第58條規定三種需由醫療機構舉證的情形:一是違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。由此，《侵權責任法》實施后，患者主張病歷被偽造的，須由醫療機構對病歷未被偽造進行舉證，到那時使患者進退維谷的醫學會醫療事故技術鑒定將不再是其訴訟障礙，同時，醫療過錯法醫學鑒定可以完成病歷真實性鑒定事項，為訴訟提供證據基礎。

禁止病歷造假在訴訟中的價值

在醫患糾紛案件中，法官往往只做出賠償數額的判定，從未就偽造的病歷作出補救，使得病歷一直處于被偽造、涂改、添加等《病歷書寫基本規范》明文禁止的書寫狀態。那么患者在獲得人身損害賠償后能否就病歷偽造提出“停止侵權、恢復原狀”的訴訟請求呢?

“停止侵權、恢復原狀”的訴訟請求通常應當以所有權為依據而提出，解決患者是否享有病歷所有權問題是提出“停止侵權、恢復原狀”的訴訟請求的前提。目前對于病歷所有權尚無明確規定，以至于出現多種觀點，基本上分為“患者所有說”、“醫患共有說”、“國家所有說”和“醫院所有說”。其中有觀點認為對于客觀病歷資料(如化驗檢查、影像學檢查、病理切片檢查等)患者對該部分信息享有所有權，但是醫院擁有該部分病歷資料有形載體之所有權，即信息內容和有形載體的所有權相分離。對于主觀病歷資料(如上級醫師查房記錄、術前討論記錄等)，根據《著作權法》第16條，以及《著作權法實施條例》第11條對職務作品的規定，醫師完成主觀病歷屬于職務行為，且醫師完成病歷需要患者的癥狀、體征、用藥、化驗結果(檢驗報告)、醫學影像檢查等各項客觀資料提供的信息，而這些信息的所有者正是患者本人，醫師完成病歷的物質技術條件，是病人和醫院共同提供的，故醫師有主觀病歷的署名權，著作權的其他內容歸醫院和病人共同享有，類似客觀病歷資料，主觀病歷有形載體之所有權歸醫院所有。這種觀點是值得商榷的。我國《物權法》中的“物”是指有體物，不包括信息，基于物權法定原則，“信息所有權”沒有法律依據，但是我國法律將個人信息納入隱私權保護范圍，雖然在《民法通則》中未明確規定“隱私權”，但在《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》(簡稱《精神損害賠償解釋》)第1條第2款，以及《中華人民共和國執業醫師法》中都明文規定了對隱私權的保護。侵害隱私權的行為主要包括侵擾個人私生活的安寧、侵害個人秘密或個人資訊。由于病歷資料通常包含了患者諸多個人信息和與其健康狀態相關的秘密，因此患者的病歷資料構成其個人隱私的重要部分，不容他人侵害。正因為如此，《侵權責任法》第62條明確規定:“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”因此，醫療機構偽造、涂改、添加病歷的，根據《中華人民共和國民法通則》第120條的規定，患者有權要求醫療機構停止侵害、恢復原狀、賠禮道歉、賠償損失，并且根據《侵權責任法》和最高人民法院關于精神損害賠償解釋，患者可要求賠償精神損害撫慰金。

醫療服務合同在違約責任訴訟中的價值

醫療服務合同雖屬于無名合同，但仍受我國《合同法》的調整。《中華人民共和國合同法》第60條第2款規定，當事人應當遵循誠實信用原則、根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協助、保密等義務。在醫療服務過程中，醫療機構及其醫務人員勢必掌握了患者的諸多個人健康信息并且還詳細記載于病歷資料中，基于誠實信用原則和醫患之間的人身信賴關系，醫療機構應當替患者保密，防止相關信息外泄或被他人利用;與此同時，醫療機構雖然直接掌握著信息，但其亦應當尊重患者的隱私，未經患者同意而不能擅自使用、偽造、涂改、添加相關信息。醫療機構這項附隨義務不因醫療服務合同的終止而消滅，即使醫患關系已告結束，醫療機構仍須履行該項義務。醫療機構違反該項附隨義務，對病歷進行偽造、涂改、添加的，患者依據《合同法》第107條，有權要求醫療機構采取補救措施將該病歷恢復原狀，并在侵權與違約競合時，選擇違約之訴主張權利。(作者為新疆財經大學法學院副教授)