改進高校老年人社區照顧:個案管理的引入

摘要：我國人口已進入老齡化與高齡化階段，家庭照顧功能的弱化使老年人的生活照顧困境日益凸顯。老年社會學研究顯示，隨著高等教育事業的發展，高校老年人逐年增加。目前高校老年人的照顧模式尚不完善，并未針對他們的需求結構特征，滿足其差異化和多樣化的需求，因此給我國老年人照顧模式，甚至養老保障體系提出了新的挑戰。在對Y大學社區離退休教師的深入調查的基礎上，分析高校老年人的需求結構特征，剖析高校老年人社區照顧體系的現狀，并引入個案管理的社會工作方法，從實踐動因、實踐路徑和個案改進三個層面，就改進高校老年人的社區照顧進行了探索。

關鍵詞：高校老年人；社區照顧；個案管理

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1009-9107(2010)04-0117-06

一、研究綜述與研究方法

我國人口老齡化與高齡化形勢嚴峻。預計在2020年我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17.17％。老年人日常生活照顧需求日益增加，而家庭照顧功能卻日漸式微。從第五次全國人口普查的數據來看，全國有80.23％的家庭戶為4人及4人以下戶，這意味著越來越多的老年人可能不再與成年子女住在一起；代際分離的居住傾向并不一定妨礙子女照顧父母，但空間隔離在客觀上給子女照顧老人帶來一定困難。T·帕森斯認為，中國是一個“以家庭為本位”的社會，其間以家庭以及從中派生出的家族系統在整個社會中占有非同尋常的戰略的地位；但長期以來我國推行的計劃生育政策和人口壽命的增長共同導致的4—2—1甚至8—4—2—1的家庭結構已極大地削減了家庭的養老力。調查發現，有33％的中青年人認為照顧老人有困難，其中最大的困難是工作壓力大，沒時間。在家庭養老保障日漸式微的同時，社會養老機構的服務水平也參差不齊。條件好的往往收費高，條件差些的，服務質量又不好；再加上多數老年人受傳統觀念的影響，希望在家養老，因此造成諸多養老機構都存在床位空置現象。調查顯示，各類養老機構平均入住率僅55％。

家庭養老的困境和滯后的社會化服務之間的矛盾日益突出，亟需解決；老年人的經濟、健康、日常照料、精神慰籍以及生活質量等方面不能得到適當的滿足和提高。面對養老社會化服務供需矛盾的現狀及老年人照顧的嚴峻形勢，學者和決策者紛紛指出必須發展和完善社會養老服務體系，社區及社區照顧應成為老年照顧體系中最急迫發展的一環。當前，在大多數歐美發達國家，社區照顧模式已逐漸取代了機構照顧模式，成為老年人日常生活照顧的主流模式。社區照顧(communitycare)概念源自20世紀40年代對機構照顧的批評。早期的社區照顧主要應用在心理衛生領域，20世紀50年代進入到老年人照顧范疇。本文借鑒錢寧的觀點認為，社區照顧是指社區中的各方面成員——家人、親戚、朋友、鄰居、志愿者等組成的非正式網絡，與各種正式的社會服務機構——醫院、養老院、福利院、精神病院及各種康復中心等政府的和非政府的機構相配合，在社區內對需要照顧的人提供服務的過程。

盡管20世紀90年代初，國內外一些學者對社區是否能真正為老年人提供有效服務產生質疑，但國內學者的研究逐漸形成共識。社區照顧應該而且能夠拿來為我所用，以達到提高老年人及全社會福祉的目標。史柏年認為，由于國內人口老齡化、家庭結構核心化、財政負擔、家庭照顧存在非專業的風險等因素，社區照顧已悄然成為社會福利發展的方向。Ⅲ穆光宗通過對北京個案的研究，對我國都市的養老問題得出這樣的結論：周到的社區服務能給老人以強烈的歸屬感，養老體系應以社區為依托。周沛指出我國傳統文化重視人情、義氣、倫理，這是強化社區互動的寶貴資源，通過社區照顧的過程，必能提高社區成員的凝聚力，促進社區的發展。

當然，社區照顧在發展過程中也出現了一些困境。一是社區照顧最終演變成為“由家庭照顧”，使家庭、朋友和鄰居等非正式系統的照顧壓力加重了。二是社區照顧的重點轉向支持家庭照顧者。研究表明，老年人接受日間照顧服務的原因有相當一部分是考慮子女的利益而不是出于自愿。三是服務過程中“機會不平等”問題。這種不平等表現在社會各階層之間、性別之間、種族之間的不平等。四是社區照顧整合了許多資源，但同時也帶來了各服務主體間的協調問題。而我國社區發育仍不完善，社區內資源未得到有效利用，現代化過程中釋放了動搖社區、弱化社區的種種社會、文化、經濟因素，都導致了老年人得不到應有的照顧。

這些困境和不足，也不同程度地出現在Y大學社區。鑒于以上困境和現有研究對老年人需求差異性、非正規照顧資源和照顧提供者等方面實證研究的不足，本文選擇Y大學社區高校老年人為研究對象，針對其需求結構特征，以個案管理的專業社會工作方法，嘗試整合社區內正式機構與非正式網絡的資源，探索為高校老年人提供更好社區照顧服務的可能性邊界，以幫助老年人增進社會能力，實現社會角色，維持自由、尊嚴和快樂的目標。

個案管理是一種整合介入的專業社會工作方法，既關心案主的發展，又關注案主身處的社會發展。各國學者分別從社會工作的實務過程、社會福利服務的策略和方法兩個方面對個案管理加以定義。臺灣學者黃源協總結了各定義后認為，個案管理一方面著重于開發和促進資源網絡；另一方面也強調加強案主獲得資源和使用資源的才能，以及促進案主的知識、技術和態度，以期藉此程序或過程解決案主的問題或滿足案主的需求。本文對個案管理的定義為：強調案主參與，組織零散的服務資源，以滿足案主差異化需求的專業社會工作方法。而“高校老年人”是指從高等院校離退休，具有較高的學歷和文化水平，身處文化學術氛圍較濃厚的社區環境中的老年人。離退休知識分子身份，養老經濟保障好，工作生涯和退休生活落差較大是他們的基本特征。

二、Y大學社區高校老年人需求結構

特征與社區照顧困境

Y大學是我國西南地區歷史悠久的綜合性大學，也是國家“211工程”大學。截止到2008年7月，Y大學社區有該校離退休教職工(男性60周歲以上，女性55周歲以上)1216人，占社區常住人口(約9000人)的13.5％(未統計該社區租房的流動人口)。社區內有一離退休老人服務中心。通過“一對一”入戶拜訪社區部分老年人，并針對其本人、家人和離退休老人服務中心工作人員進行深度訪談之后，我們對該社區高校老年人的需求結構特征和社區照顧困境有了較明確的認識。

從老年人的需求層次來看，其需求結構大致由三個層面構成。首先是基本需求，即衣食住用等物質生活方面的需求；其次是特殊需求，主要指日常生活方面的照顧性需求；再次是高級需求，主要指精神文化生活方面的需求。這一需求結構演變的基本規律是從基本到特殊再到高級的遞進關系。對應的老年人照顧主要包括經濟上贍養、生活中照顧和精神上慰藉三個層面。該社區高校老年人的需求結構主要呈現三個特征。

首先，實現高級需求的愿望強烈。高校老年人通常不存在經濟上的困難，其需求主要集中在特殊需求和高級需求兩個層面。而在評估Y大學社區高校老年人需求后發現，雖然高齡老年人對生活照護或身體安全的需求很迫切，但更多表現為精神慰藉方面。訪談中發現，作為退休知識分子群體，高校老年人不滿足于單純的物質養老，迫切希望發揮自己的余熱，實現精神上的追求。這些老年人并不想成為家庭或社會的負擔，希望“實現擬定的計劃”，“自己做決定”，繼續得到社會的認可。離退休服務中心的工作人員也發現：“學校的離退休老同志不僅需要物質方面和生活照料的支持，更需要得到學校的關注”。訪談還發現，高校老年人關注精神寄托，渴望親情關懷。隨著老伴去世、子女外出工作及空巢獨居現象的日漸普遍，高校老年人對親情的渴望也更加強烈；一旦進入養老機構，就會產生一種“被拋棄感”。“以前工作是為了子女，現在他們都獨立了，我都不知道干什么了，有時候想找個人說說話都找不到，找保姆吧，也覺得沒什么可聊的”。其次，三個層面的需求互為因果，相互影響。一方面呈現出從基本到特殊再到高級的遞進關系，即基本需求和特殊需求如果得不到滿足，必然影響到高級需求的實現程度。高校老年人三個層面需求之間的聯系相當緊密，一個層面得不到滿足，其失落感往往會在三個層面中傳遞和轉換。高校老年人生理機能的退化使其遭受到了追求精神實現的阻力，“退休后，明顯感覺到自己的生理機能在不斷退化，但我不希望自己是個沒用的人”；“我喜歡接送孩子上學，但是現在老了，走不了遠路，沒法接送孩子了。”另一方面高級需求的實現程度，又反過來影響到特殊需求和基本需求的實現意愿和滿足程度。訪談中，有一位離休老教授，很積極地開導我們的思想，分享自己的經驗；我們和服務中心共同組織的老年人活動，他每次都參加，“和大家一起活動，感覺很開心”。當然，也有因過于追求精神實現而疏忽對自己的生活照料，甚至產生厭世情緒的情況。“剛退休的時候，覺得身體不錯，就兼職去民辦學校做教務處長，一晃快10年了，現在頭發都白了，心臟也不好；要是只做5年就好了”；“人老了，走也走不動了，我兒子建議我去療養院，我真的很生氣，我就是不去，有家去那里干什么啊，條件好也不去。這幾天搞得我血壓高了，胃口也差了，你說有這么不孝的兒子嗎?!”

三是老年階段的成長性被人為忽略，阻礙了他們高級需求的實現。傳統觀念認為老年人生理機能退化勢必導致其人生意義的終結。實際上，老年可以視為機會的開始，許多在年輕時候無法做或沒有時間完成的事情，到了老年階段，就可以依自己的意念去實踐。當然老年階段的成長是整合性而非擴充性的，訪談發現，一旦老年階段的成長性被忽略而導致挫敗，必然影響其高級需求的實現程度，進而影響其身心健康。“一直想做許多以前沒有時間做的事情，不是找不到同伴，就是家人反對”，“別人看到一個老人在做年輕人做的事情，往往也會用異樣的眼光看，所以到現在也沒做成”。久而久之，許多高校老年人就認為“既然做不了什么事，那有些事情我就無所謂了”。

面對Y社區高校老年人的需求結構特征，現有社區照顧體系面臨很大挑戰。

一方面社區照顧體系不健全，社區服務不能滿足高校老年人的高級需要。Y大學社區的高校老年人都有自己的住所，雖然家庭養老正處于不健全和衰退的狀態，但該社區仍然以家庭養老為主要養老模式。社區內僅有一離退休老人服務中心，社區照顧主要實現了基本需求的滿足。通過參與式觀察和針對該中心工作人員的深度訪談發現，盡管該機構硬件設施完善，環境也好，定期統一給老年人發放退休金、補助，每年組織老年人外出。但機構服務過于統一化，在滿足高級需求方面更是缺乏人性化的關懷。

另一方面社區資源的整合與協調不到位，利用有限。Y大學社區有較豐富的資源，包括校醫院、心理咨詢中心等各種正式機構資源，以及學生志愿者、學生社團等非正式網絡資源。訪談中發現，除了離退休服務中心外，其他資源較少被高校老年人所利用，加之各種資源比較分散，更沒能整合到社區照顧體系中來。即便有學生志愿者和學生社團參與高校老年人服務，也由于缺乏系統協調與專業機構支持，而導致了專業程度不高、服務內容重復、服務效率低下等問題，甚至造成了資源的浪費。

三是該服務中心缺乏正常化理念，忽視了高校老年人的成長性。社區照顧秉承老年人有繼續成長和改變的權利，強調照顧者與被照顧者可相互轉化的理念，重視并尊重社區內老年人獨立自主、可履行權利和維持尊嚴的意識和地位。而該服務中心工作目標的設計沒有充分重視高校老年人的獨立性和成長性，缺乏正常化理念，一味地把高校老年人看作完全的受助者。事實上，社區照顧不僅要為老年人提供服務，也要挖掘高校老年人的潛力，如適當為大學生舉辦講座、對大學生進行思想政治輔導等，消除照顧者與被照顧者之間的絕對界限，使高校老年人在正常化的理念下實現高級需求，更好地生活。

三、個案管理的實踐探索

個案管理的實踐動因。社區照顧的有效實現取決于實務社會工作方法的有效實踐。個案管理的社會工作方法有助于解決高校老年人社區照顧實踐中的困境。一是社會工作未被完全認可，決定了個案管理成為可能。這種現象比較普遍，專業社會工作對于高校老年人而言，更顯陌生，有些人知道社工，但理解較狹隘。在服務過程中，身份介紹成為一件費力的事情，往往在公共場合，他們就直接拒絕與我們接觸。在傳統文化影響下人們對接受來自不同方面的幫助常常會有不同的表現。在隨機抽樣調查，設計社區活動引導高校老年人參與等方式失敗之后，我們依靠離退休服務中心的協助，對社區部分老人進行“一對一”入戶探訪，通過加深了解，共同參與社區活動，才逐漸與這些老年人建立了良好的關系，從而使實踐和實現個案管理成為可能。二是居民自主性強和社區分散化的特征，決定了個案管理成為必然。社區分散化的特征決定了實踐社區照顧的難度，盡管社區帶有親切和支持個人關系的意涵，而被視為有益于社區照顧的建構，但事實上他卻存在著相當大的變異。相對于機構而言，社區的社會功能和組織分散化特征，在給社區居民較大自主權的同時，也加大了社區資源整合的難度。因此，以“一對一”人戶探訪為起點的個案管理方法，既克服了社區分散化的弊端，又尊重了居民的自主性，更能迎合高校老年人的高級需求，從而實現雙方和多方的良好互動。另外，個案管理具有控制成本的特征，并不僅僅以案主為中心，而是兼顧個人與社區甚至社會共同發展，從而促進社區資源得到有效利用，提高服務的效益。在國外，個案管理可視為一種機制，它使得有限或稀少的資源能被用于最大的要求，要以最有效的方式使用資源。與傳統的社會工作三大方法相比，經過整合的個案管理能促進社區照顧網絡的各種資源進行協調、整合，進而實現服務對象成長和社區發展的雙贏局面。三是高校老年人的需求結構特征決定了個案管理成為必須。訪談發現，高校老年人自尊心強，不愿暴露自身的脆弱，因此服務工作就必須保密；對于團體輔導等多個案主共同參與的工作方法，敏感的案主因懷疑其保密性而產生排斥。與此同時，高校老年人有主見，獨立性強，喜歡主動回應和互動交流，然后提出自己的看法，而不是被動接受觀點。這些都要求運用個案管理的社會工作方法，為案主提供絕對保密和積極參與的個人空間。

個案管理的實踐路徑。在該社區運用個案管理，如何確定個案管理模式并優化實踐路徑至關重要。一是以案主取向模式定位相互關系。從案主與服務提供者的關系角度來看，個案管理可分為“案主取向”和“提供者取向”模式。前者視案主為行動的主體，強調案主的參與性和自主性，而后者則以提供者為行動的主體，強調提供者設立的標準。選擇“案主取向”模式，就是充分考慮個案管理中服務者不僅是專業工作者，更多的是協助者、支持者甚至是同行者，如此方能扭轉長期以來社區照顧呈現的統一化或機構化的現象，協助老年人使用社區資源和網絡，最終達到老年人整合性成長的目標。二是以領導機構模式整合社區資源。從服務供給者之間的關系出發，個案管理可分為領導機構模式、單一機構模式、獨立機構模式等。該社區只有一個專門服務于老年人的機構，其他機構對老年人的關注較少，將該社區離退休服務中心作為領導機構，可以充分利用其積累的較多資源和其他相關機構的認同，更好地樹立對老年人服務的權威性；它作為行政機構，也有可供利用的行政資源。而以多家機構均微量投入形成一所機構的單一機構模式或是以設置在所有組織以外的獨立機構模式，對于機構發育不完善的社區而言是不現實的。三是以行政資源輔助實施個案管理。按服務提供者的性質分，個案管理可分為“行政個案管理”和“完全個案管理”。鑒于國際經驗的專業社會工作進入我國內地就必須與原有社會保障和服務體系結合，而不可能去另建一套獨立的社會工作體系。原有體系是帶有行政色彩、半專業化的保障體系，這是我國國情所決定的，因此，在該社區采用個案管理方法時，必須充分考慮和有效運用其行政資源。而完全個案管理方式，需要個案管理者涉入更深，并扮演專業治療者角色，對管理者要求過高，很難覆蓋更多個案。

可見，采用案主取向，遴選該社區離退休服務中心作為領導機構，整合行政資源是個案管理改進該社區社區照顧的有效路徑。

個案管理的實踐改進。個案管理的實施過程通常涵蓋了建立關系檔案，評估需求和資源，制定計劃，整合資源，提供個性化服務，督導評估和反饋改進等七個方面(見圖1)。下面，結合具體案例進行個案管理的實踐改進。

案主基本情況：A老師是該社區退休老教授，老伴和大女兒都去世了，小女兒與兒子又不與他共同生活。他生活基本自理，但不會做家務；感性而內向，很少與人交往。他感覺自己的生理機能在退化，覺得“自己老了”，“已經好長時間沒下樓了”，常常意識到自己的行為對身體影響很大，但又覺得“無所謂了”，“活著也沒有意義了”。

首先建立關系檔案并進行需求和資源評估。個案管理通過“一對一”，全面動態個性化即時服務，為案主建立并不斷完善個人檔案，對案主的需求結構、自身資源和環境特點進行全面評估(也可以畫出其生態圖)。正如案例中的案主A老師，其生理、生活照護和心理方面都存在危機，三個層面的需求都沒有得到很好的滿足。忽視任何一方面的需求，忽略任何一點自身資源和環境特點，都將無法制定適合他的社區照顧服務計劃。雖然案主A老師在老化過程中遭遇親人離世，但其所處環境較為平穩，個案管理者結合他豐富的人生經歷和成功經驗，針對其老有所為的愿望，擬定關系檔案，以調動和發揮他的專長，改善他的身心健康。

接著制定服務計劃。個案管理強調案主的參與性，服務計劃應該與案主討論而得。但在服務初期，案主的自主性較弱，他們可能會拒絕參與計劃的制訂。所以在服務初期，可以由管理者制訂計劃，再與案主商量，征詢其意見和建議。案主和個案管理者共同制定服務計劃，在實踐中不斷通過評估和反饋，即時改進計劃，從而不斷提高服務質量。案主A老師的服務計劃同時關注了生理保健、生活照護和心理疏導三個方面。

然后整合社區照顧資源，致力于提供個性化服務。這是個案管理最重要的步驟。個案管理者通過離退休服務中心，爭取社區各方面的資源。在生理保健方面，更多的傾向于校醫院的資源和學校相關專業師生的力量。校醫院保健醫生為上門服務的志愿者等進行生理保健知識培訓，體育專業的學生定期陪伴案主A老師開展其鐘愛的戶外鍛煉，推拿或健身學生社團，也定期為他提供保健服務。在生活照護方面，服務計劃主要著眼于定期上門服務和明確的上門服務者分工：離退休服務中心提供定期上門訪問，而入戶志愿者定期上門提供涵蓋生活各方面的服務。在心理疏導方面，案主A老師進入孤寂期，又面臨喪妻失女之痛，所以不能很好的處理自己的情緒。對此，個案管理者和入戶志愿者對其進行定期服務，給予情緒疏導。在案主A老師自主性不斷增強的過程中，實現其老有所為的愿望，是老年社會工作的難點和個案管理的重點。學校作為一個特殊的社區，加強老年人與青年學生之間的交流，能夠充分調動和發揮老同志的專長，發揮老年人的余熱，實現老年人老有所為的強烈愿望。經過與案主互動商討，個案管理者引導案主與青年學生進行交流，在離退休服務中心和學生社團的共同努力下，組織了“離休教授經驗分享會”、“外語知識講座”、“我的經歷與你的成長”等講座和座談，在互動溝通中，不斷增進案主的社會能力，實現老有所為的目標。

全過程督導評估、即時反饋改進是個案管理方法取得成功的重要保證。除了領導機構的督導外，還邀請專業人員加入全程督導評估，這樣既有利于服務計劃的改進和展開，又為管理者提供專業指導和情感支持；也為個案管理方式推廣到不同社區打下系統完善的扎實基礎。

四、簡要結論

運用個案管理實踐和改進社區照顧是可行的專業方法，但個案管理也面臨著挑戰。首先，個案管理者是多角色的專業社會工作者，對其素質要求較高。其次，個案管理數量和質量均有待提高，個案管理并非團體服務，而是“一對一”就一位案主提供綜合服務，所以需要較多的專業個案管理者，而目前機構并沒有如此豐富的人才資源。第三，個案管理是基于社區照顧理念的社會工作，社區網絡的建設和資源的整合對其有著重要影響；而我國社區建設并未完善，社區網絡比較單薄，如何建立和利用社區網絡、如何爭取和整合資源亦成為個案管理實施的難點。因此，個案管理方式還有待進一步的實踐和研究來不斷改進和完善。