食道癌術(shù)后不同營養(yǎng)支持方式臨床效果的Meta分析

沈 穎許可敏邱家學(xué)

食道癌術(shù)后不同營養(yǎng)支持方式臨床效果的Meta分析

沈 穎1許可敏2邱家學(xué)3

目的：以腸內(nèi)營養(yǎng)治療和腸外營養(yǎng)治療為對比，評價食管癌術(shù)后采用不同臨床營養(yǎng)支持方式的有效性、安全性和經(jīng)濟性。方法：檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），鑒定有關(guān)臨床對照試驗（RCT和CCT），采用RevMan4.1進行Meta分析。結(jié)果：共納入23篇文獻進行Meta分析，其中20篇文獻進行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持的營養(yǎng)指標Meta分析，19篇文獻進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)安全性的Meta分析，11篇文獻進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的住院時間的Meta分析。在臨床營養(yǎng)指標的分析中，血清白蛋白ALB（g/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白TFN（g/L）、前白蛋白PreALB（mg/L）的合并WMD值分別對應(yīng)為0.56、0.09、7.71；不良反應(yīng)發(fā)生的合并OR值為0.47；住院天數(shù)的合并WMD值為-1.76。在敏感度分析中，得到了類似的結(jié)果。結(jié)論：與腸外營養(yǎng)相比，采用腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者術(shù)后進行營養(yǎng)支持，能更有效改善病人的營養(yǎng)狀況，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短患者住院時間。

腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) Meta分析 食管癌

一、研究的背景與目的

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，由于術(shù)后食管創(chuàng)傷和腫瘤本身的進行性消耗，往往誘發(fā)術(shù)后營養(yǎng)不良。目前常見的術(shù)后營養(yǎng)支持方式主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持和腸外營養(yǎng)（PN）支持。對于術(shù)后早期進行營養(yǎng)支持已得到國內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域的廣泛公認，但是對不同的營養(yǎng)支持方式在患者術(shù)后的臨床產(chǎn)出的相關(guān)研究比較分散，且各項研究的結(jié)論也存在差異。本研究通過對食管癌術(shù)后應(yīng)用不同營養(yǎng)支持方法的臨床營養(yǎng)指標、不良反應(yīng)發(fā)生率、住院天數(shù)的Meta分析，探討食道癌患者術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性、安全性和經(jīng)濟性。

二、資料和方法

（一）資料

檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI（2000年1月到2010年3月），分別以“腸內(nèi)營養(yǎng)”和“食道癌”、“腸外營養(yǎng)”和“食道癌”、“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)”和“食道癌”為關(guān)鍵詞進行檢索，然后根據(jù)文獻納入標準和排除標準檢索全文。

1．納入標準

（1）將進行食道癌手術(shù)的患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）組與腸外營養(yǎng)（PN）組，并以比較食道癌術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生率、營養(yǎng)指標[血清白蛋白ALB（g/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白TFN（g/L），前白蛋白PreALB（mg/L]和（或）平均住院天數(shù)為主要評價目的的試驗；

（2）國內(nèi)雜志公開發(fā)表的文獻；

（3）療效評定：各適應(yīng)證病例療效判定按照我國權(quán)威學(xué)術(shù)組織制定的最新標準，比較經(jīng)腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者情況；

（4）血清營養(yǎng)蛋白測量時間為術(shù)后第7天或第8天；

（5）EN和PN的支持方式分別為鼻、十二指腸和周圍靜脈。

2．剔除標準

（1）試驗?zāi)康牟环媳疚难芯磕康模?/p>

（2）無對照臨床試驗；

（3）無具體指標數(shù)據(jù)的試驗；

（4）結(jié)果測量的度量衡單位與多數(shù)研究不同，并難以換算；

（5）每組例數(shù)少于20例的研究；

（6）重復(fù)發(fā)表的研究。

（二）方法

1．文獻質(zhì)量評估

對查閱所得的臨床對照試驗，按照Cochrane Collaboration提供的Meta分析報告標準劃分為隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）或者臨床對照試驗（Clinical Controlled Trial， CCT）。凡文獻中提到“隨機分配受試者”則為隨機對照試驗，若未提到“隨機分配受試者”則為臨床對照試驗。

2．統(tǒng)計分析

統(tǒng)計軟件用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.1。分類變量采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)尺度（effect magnitude）。對結(jié)果測量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）。合并進行Meta分析前，先進行異質(zhì)性檢驗（以α=0.05為顯著性水平）。若P＜0.05，說明各試驗結(jié)果間存在異質(zhì)性，應(yīng)改用隨機效應(yīng)模型；反之，則說明各試驗結(jié)果具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型。上述結(jié)果均用95%置信區(qū)間（95% confidence intervals，95% CI）表示。

RevMan4.1軟件能夠自動生成森林圖，圖中最下方的菱形代表多個臨床試驗的合并結(jié)果。垂直線將圖分為左右兩半，用于判斷結(jié)果差異有無統(tǒng)計學(xué)意義：橫線/菱形與垂直線相交則表明該試驗中不同治療措施之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于不利結(jié)局如死亡、疾病進展、殘廢事件等，橫線/菱形完全在垂直線左側(cè)表示治療組更有效，完全在右側(cè)表示對照組更有效；對于有利結(jié)局如治愈、緩解等則剛好相反[1]。

3．發(fā)表偏倚分析

采用漏斗圖分析的方法，對納入文獻的發(fā)表偏倚進行初步討論。

4．敏感性分析

（1）考察樣本量對于結(jié)論的影響，剔除樣本量n＜30例的研究；

（2）考察研究試驗類型對于結(jié)論的影響，剔除非隨機的臨床對照試驗（CCT）的研究；

（3）考察不同的腸內(nèi)營養(yǎng)支持藥品類型的影響，剔除采用醫(yī)院自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)液的影響；

（4）考察不同的效應(yīng)模型對于結(jié)論的影響，改用隨機效應(yīng)模型進行考察。

三、結(jié)果

（一）納入文獻的基本情況

通過上述納入標準、剔除標準對文獻進行初步審核，共獲得有效文獻23篇。23篇文獻均為食管癌術(shù)后腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持的對照研究，治療組采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），對照組采用腸外營養(yǎng)（PN）；術(shù)后第一天即進行臨床營養(yǎng)支持，各項營養(yǎng)指標均來自于術(shù)后第7、第8天。23篇有效文獻中，只有一項研究為臨床對照（CCT），其余均為隨機對照（RCT）。研究結(jié)果匯總?cè)绫?所示。

（二）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持的營養(yǎng)指標有效性比較

通過測定血清中某些蛋白質(zhì)濃度來反映術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)。常用的血清蛋白質(zhì)指標有血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。

1．術(shù)后血清白蛋白

納入有效性分析的15篇文獻中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共846例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共858例。在合并分析前，只有4項研究的權(quán)重調(diào)整后WMD值的95%CI沒有包含0，其余11項都包含0，即該11項研究中腸內(nèi)營養(yǎng)支持相對于腸外營養(yǎng)支持，兩者血清白蛋白含量無統(tǒng)計學(xué)差異。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各試驗間的效應(yīng)值差異不存在異質(zhì)性[（P=0.06）＞0.05]，可以采用固定效應(yīng)模型進行分析。合并后的WMD為0.57（P＜0.0001），95%CI為（0.31，0.83）（如圖1），表明相對于腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著地提高患者術(shù)后血清白蛋白含量。考慮到血清白蛋白的半衰期，測量時間對于結(jié)果存在較大的影響，故分別進行術(shù)后第7天、術(shù)后第8天的亞組分析，進一步確定結(jié)果。

表1 23篇有效文獻研究結(jié)果匯總表

注：表中“全合一”是指由葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+維生素+微量元素+電解質(zhì)配置的“全合一”混合營養(yǎng)液。

通過設(shè)定兩個亞組，即術(shù)后第7天和術(shù)后第8天的血清白蛋白測量數(shù)據(jù)，其中4項研究采用了術(shù)后第7天測量，11項研究采用了術(shù)后第8天測量。異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)各亞組研究之間不存在異質(zhì)性，各亞組可以采用固定效應(yīng)模型合并。如圖2所示，在第1組，即術(shù)后第7天，合并后的WMD值為1.13，95%CI（0.45，1.82）［（P=0.001）＜0.05］，說明在術(shù)后第7天，EN組患者血清白蛋白含量較PN組高，且差異顯著。在第2組，即術(shù)后第8天，合并的WMD值為0.47，95%CI（0.19，0.76）［（P=0.001）＜0.05］，說明在術(shù)后第8天，EN組患者血清白蛋白含量較PN組高，且差異顯著。亞組分析的結(jié)果進一步證實了與PN營養(yǎng)支持相比，采用EN營養(yǎng)支持的患者在食道癌術(shù)后第7、8天的血清白蛋白水平顯著提高。

2．術(shù)后轉(zhuǎn)鐵蛋白含量

納入有效性分析的10篇文獻中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共620例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共640例。在合并分析前，其中8項研究的權(quán)重調(diào)整后WMD值的95%CI包含0，即這些研究中腸內(nèi)營養(yǎng)支持相對于腸外營養(yǎng)支持，患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白含量無統(tǒng)計學(xué)差異。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各試驗間的效應(yīng)值差異不存在異質(zhì)性［（P=0.37）＞0.05］，可以采用固定效應(yīng)模型進行分析。如圖3所示，合并后的WMD為0.10（P＜0.0001），95%CI（0.06，0.13）。說明EN組相對于PN組來說，能顯著地提高食道癌術(shù)后患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白含量水平。

圖1 血清白蛋白含量Meta分析森林圖-固定效應(yīng)模型

圖2 血清白蛋白含量-亞組分析Meta分析森林圖

圖3 轉(zhuǎn)鐵蛋白含量Meta分析森林圖-固定效應(yīng)模圖

為進一步研究論證，我們選擇了術(shù)后第7天和術(shù)后第8天兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白數(shù)據(jù)，進行亞組分析。其中3項研究采用了術(shù)后第7天數(shù)據(jù)，7項研究采用了術(shù)后第8天數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)兩亞組研究內(nèi)部不存在異質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型合并。如圖4所示，在第1組中，即術(shù)后第7天，合并后的WMD值為0.10，95%CI（0.02，0.18）[（P=0.02）＜0.05]，說明在術(shù)后第7天，相對于PN，EN能顯著地提高患者血清中的轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量。在第2組中，即術(shù)后第8天，合并的WMD值為0.10，95%CI（0.06，0.13）（P＜0.00001），說明在術(shù)后第8天，相對于PN，EN能顯著地提高患者血清中的轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量。亞組分析的結(jié)果進一步論證了之前的結(jié)論，即與PN營養(yǎng)支持相比，采用EN營養(yǎng)支持的患者在食道癌術(shù)后第7、8天的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著提高。

3．術(shù)后前白蛋白含量

大多數(shù)研究對術(shù)后第8天的前白蛋白進行了測量，只有1篇采用了第7天數(shù)據(jù)，故該部分僅納入術(shù)后第8天的前白蛋白的研究，共9篇文獻。采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共567例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共551例。在合并分析前，8項研究的權(quán)重調(diào)整后WMD值的95%CI包含0，即這些研究中腸內(nèi)營養(yǎng)支持相對于腸外營養(yǎng)支持，患者的前白蛋白含量沒有統(tǒng)計學(xué)差異。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示（如圖5），各試驗間的效應(yīng)值差異不存在異質(zhì)性（P=0.56），合并后的WMD為9.06［（P=0.0004）＜0.05］，95%CI（4.08，14.05），具有顯著性差異，表明相對于PN組，采用EN能顯著地提高食道癌術(shù)后患者的前白蛋白含量水平。

圖4 轉(zhuǎn)鐵蛋白含量-亞組分析Meta分析森林圖

圖5 前白蛋白含量Meta分析森林圖

（三）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持中不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

納入不良反應(yīng)分析的15篇文獻中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共1166例，其中不良反應(yīng)發(fā)生105例；采用腸外營養(yǎng)治療的病人共1185例，其中不良反應(yīng)187例。在合并分析前，13項研究的權(quán)重調(diào)整后OR值的95%CI均包含1，即該13項研究認為，EN組相對于PN組，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別。2項研究的權(quán)重調(diào)整后OR值的95%CI＜1，即該2項研究認為，相對于PN，EN能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項研究間存在顯著差異，未通過異質(zhì)性檢驗（見圖6）。考慮到從各項研究中無法得出臨床異質(zhì)性的結(jié)論，故假定臨床是同質(zhì)的，Meta分析的異質(zhì)性是由抽樣誤差引起的，故采用隨機效應(yīng)模型合并資料，發(fā)現(xiàn)合并的OR值為0.52[(P=0.02）＜0.05]。合并分析結(jié)果表明，與PN相比，采用EN能顯著降低術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

（四）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持的住院時間的經(jīng)濟性比較

納入住院天數(shù)分析的12篇文獻中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共837例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共843例。在合并分析前，其中7項研究的權(quán)重調(diào)整后WMD值的95%CI小于0，即該7項研究認為相對于腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)能縮短患者的住院天數(shù)；其中1項研究的權(quán)重調(diào)整后WMD值的95%CI大于0，即該項研究認為相對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)能縮短患者的住院天數(shù)；其余4項無統(tǒng)計學(xué)差異。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各項研究的效應(yīng)值存在異質(zhì)性（P＜0.00001）。考慮到從各項研究中無法得出臨床異質(zhì)性的結(jié)論，故假定臨床是同質(zhì)的，Meta分析的異質(zhì)性是由抽樣誤差引起的，故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并后的WMD為-2.17（P＜0.0001），說明相較于PN組，EN能顯著縮短食道癌術(shù)后患者的住院天數(shù)（見圖7）。

圖6 不良反應(yīng)Meta分析森林圖

圖7 住院天數(shù)Meta分析森林圖

四、發(fā)表偏倚分析

經(jīng)Meta分析的漏斗圖分析顯示，營養(yǎng)指標中的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白的漏斗圖效果較好，各研究文獻呈左右對稱分布，說明文獻的發(fā)表偏倚較小；但并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、住院天數(shù)研究中，個別點超出95%標準線外，其余各點基本呈對稱分布，故尚可認為發(fā)表性偏倚較小（見圖8、圖9、圖10、圖11、圖12）。

圖8 EN/PN術(shù)后血清白蛋白指標數(shù)據(jù)漏斗圖

圖9 EN/PN術(shù)后轉(zhuǎn)鐵蛋白指標數(shù)據(jù)漏斗圖

圖10 EN/PN術(shù)后前白蛋白指標數(shù)據(jù)漏斗圖

圖11 EN/PN術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)據(jù)漏斗圖

圖12 EN/PN術(shù)后住院天數(shù)數(shù)據(jù)漏斗圖

五、敏感性分析

考慮到Meta分析的結(jié)論可能受到其他影響因素的影響，如樣本量大小、數(shù)據(jù)處理效應(yīng)模型、不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，分別就此進行敏感性分析。

（一）剔除樣本量n＜30例的小樣本研究

研究樣本量大小對研究結(jié)果有一定的影響，因此本文就此進行了敏感性分析，剔除小樣本研究（n＜30）后對血清蛋白指標、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間進行分析。

如表2所示，剔除n＜30例的研究后，各血清蛋白含量營養(yǎng)指標、住院天數(shù)與之前的結(jié)論保持一致，即相對于PN組營養(yǎng)支持，EN組能顯著提高食道癌患者術(shù)后白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白含量，縮短住院天數(shù)。

但是對于并發(fā)癥發(fā)生率一項指標，剔除樣本量n＜30例的小樣本研究文獻后，共納入11項研究文獻，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共1052例，其中不良反應(yīng)發(fā)生101例；采用腸外營養(yǎng)治療的病人共1073例，其中不良反應(yīng)165例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項研究間存在顯著差異，未通過異質(zhì)性檢驗，不宜采用固定效應(yīng)模型。改用隨機效應(yīng)模型合并資料，發(fā)現(xiàn)合并的OR值為0.58［（P=0.06）＞0.05］。合并分析結(jié)果表明，剔除4項n＜30例的小樣本研究后，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在并發(fā)癥的發(fā)生率上無顯著差別。

（二）剔除非隨機對照試驗的研究

考慮到對照試驗若未采用隨機化處理，可能引入主觀研究偏差，故剔除臨床對照試驗研究。在入選的23篇文獻研究中，剔除張德榮2009[9]的臨床對照（CCT）研究，考察其余22項隨機對照試驗Meta分析的結(jié)果。由于該項CCT研究中只涉及了血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的指標，因此，僅考察了這兩項指標的結(jié)果。

如表2所示，剔除CCT研究后，各評價指標效果與之前的Meta分析結(jié)論一致，即相對于PN組營養(yǎng)支持，EN組能顯著地提高食道癌術(shù)后患者的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量。

表2 敏感性分析結(jié)果

（三）改用隨機效應(yīng)模型進行分析

由于在上述研究過程中，對于營養(yǎng)指標只是采用了固定效應(yīng)模型進行分析，因此此處改用隨機效應(yīng)模型，進行敏感性分析。

如表2所示，三項營養(yǎng)指標：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白的結(jié)果與之前的結(jié)論一致，即相對于PN營養(yǎng)支持，EN營養(yǎng)支持能顯著提高食道癌術(shù)后患者的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白含量。

（四）剔除采用醫(yī)院自行配制的EN營養(yǎng)液組

在文獻研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上EN營養(yǎng)支持制劑主要分為兩類：一類是以能全力、瑞素、瑞能、安素等為代表的即用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；另一類是醫(yī)院以混合奶、奶粉、魚湯等自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。PN營養(yǎng)支持產(chǎn)品比較統(tǒng)一，為醫(yī)院自行配置的（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+維生素+微量元素+電解質(zhì)）全合一營養(yǎng)制劑。

考慮到不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對臨床結(jié)果的可能影響，在此就腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型進行敏感性分析，剔除醫(yī)院自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的文獻研究。

由于納入前白蛋白分析的文獻都采用了整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，故該指標在此不進行討論。剔除4項采用醫(yī)院自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究，如表2所示，血清白蛋白含量、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量、住院天數(shù)結(jié)果與之前的結(jié)論一致，即相對于PN營養(yǎng)支持，EN營養(yǎng)支持能顯著提高食道癌患者術(shù)后血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白含量，縮短住院天數(shù)。

但是對于并發(fā)癥發(fā)生率一項指標，剔除醫(yī)院自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研究后，共納入13項研究文獻。采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共930例，其中82例發(fā)生并發(fā)癥；采用腸外營養(yǎng)治療的病人共957例，其中124例發(fā)生并發(fā)癥。異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項研究間存在顯著差異，未通過異質(zhì)性檢驗，不宜采用固定效應(yīng)模型。改用隨機效應(yīng)模型合并資料，發(fā)現(xiàn)合并的OR值為0.59［（P=0.07）＞0.05］。合并分析結(jié)果表明，剔除2項采用醫(yī)院自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研究后，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在并發(fā)癥的發(fā)生率上無顯著差別。

六、討論

Meta分析本質(zhì)是一種觀察性研究，僅被動接受已有研究報告。雖然有相對統(tǒng)一的質(zhì)量評價標準把關(guān)，但是報告的質(zhì)量、數(shù)據(jù)的完整性、混雜因素的控制情況及數(shù)據(jù)的真實可靠性均有可能對研究造成干擾。同時，由于文獻資源的限制、語言的限制及出版偏倚所造成的數(shù)據(jù)不完整也難以避免。因此本文的結(jié)果也存在偏倚的可能。

食管癌切除手術(shù)對患者的健康產(chǎn)出存在負面影響，主要包括生存率的降低、并發(fā)癥的發(fā)生、住院費用的增加等。要想降低這些負面影響，關(guān)鍵在于做好圍手術(shù)期處理，而圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵又在于術(shù)后的營養(yǎng)支持。能否改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)是衡量營養(yǎng)支持是否有效的一個重要指標[25]。

本文通過綜合23篇文獻關(guān)于食道癌術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）不同營養(yǎng)支持方式在營養(yǎng)指標、并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間方面的研究數(shù)據(jù)，進行Meta分析，得出基本結(jié)論。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與腸外營養(yǎng)相比，食道癌患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，在不良反應(yīng)發(fā)生率、住院時間、營養(yǎng)狀況方面，較腸外營養(yǎng)存在顯著優(yōu)勢。目前評價患者營養(yǎng)狀態(tài)常用的指標主要有血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白。由于各研究者進行三項營養(yǎng)指標的觀察時，對于測量時間的選擇存在研究者偏好差異，為避免該項因素對Meta分析的異質(zhì)性影響，故篩選了術(shù)后第7天、術(shù)后第8天的結(jié)果指標。同時為消除測量時間的差異，分別就術(shù)后第7天、術(shù)后第8天進行了亞組分析，亞組分析研究結(jié)果顯示：與PN支持相比，采用EN支持的食道癌患者在術(shù)后第7、第8天的血清白蛋白水平、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著提高。

通過敏感性分析，分別對樣本量n＜30例、臨床對照試驗（CCT）、隨機效應(yīng)模型、醫(yī)院自行配制的EN營養(yǎng)液四項影響因素進行分析。結(jié)果顯示：剔除樣本量n＜30、臨床對照實驗、剔除醫(yī)院自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、改用隨機效應(yīng)模型，血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白指標含量、住院天數(shù)與之前的結(jié)論一致，即相對于PN支持，EN支持能顯著提高食道癌患者術(shù)后第7、第8天的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白含量，縮短住院天數(shù)。但是對于并發(fā)癥的發(fā)生率一項指標。進行敏感性分析時發(fā)現(xiàn)，剔除樣本量n＜30的小樣本研究、剔除醫(yī)院自行配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后，與之前的基礎(chǔ)結(jié)論不同，此時P值分別為0.06和0.07，提示腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在食道癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率指標上無明顯差別。

七、結(jié)論

綜合23篇有關(guān)食管癌術(shù)后腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的不同營養(yǎng)支持方式的臨床影響的中文文獻的Meta分析顯示：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式能顯著地提高患者血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白三項營養(yǎng)指標含量；顯著地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率；縮短了患者住院時間。

食管癌患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對營養(yǎng)狀態(tài)的改善效果更好，并且安全、經(jīng)濟。腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者術(shù)后機體的恢復(fù)，縮短住院時間。并發(fā)癥發(fā)生率的降低、住院時間的縮短直接節(jié)約了并發(fā)癥的治療費用和住院費用，最終節(jié)約了治療總成本。臨床營養(yǎng)支持的營養(yǎng)改善的有效性、安全性和經(jīng)濟性結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持時值得大力推廣。

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1沈穎，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 210009

2許可敏，紐迪希亞制藥有限公司研發(fā)部 無錫 214000

3邱家學(xué)，通訊作者，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 210009