下好江蘇異地就醫這局棋

胡大洋張 穎

下好江蘇異地就醫這局棋

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近年來，隨著江蘇省醫療保險覆蓋面的不斷擴大，異地就醫行為不斷增加。到2007年，全省異地就醫人數已達到26.58萬人，占參保人數的2%；異地就醫發生的醫療費用為14.17億元，其中醫保基金支付11.96億元，占醫保基金總支出的8.76%。面對如此龐大的人群和高額的支出，如何解決好參保人員的異地就醫及費用報銷問題，將是直接關系到新醫改“人人享有醫療保障”目標順利實現的關鍵。

為此江蘇省醫療保險基金管理中心（以下簡稱省醫保中心）適時提出，在有條件的地區可以依托金保工程，采取多種形式，積極探索突破異地就醫管理服務問題。全省各地市也都十分關注異地就醫工作，積極配合中心工作，共同推進，努力研究解決辦法。經過全省醫保經辦系統的共同努力，江蘇省的異地就醫結算工作取得了可喜的成績。從2008年開始，先后制訂了《江蘇省醫療保險異地就醫省內聯網結算經辦服務規程（試行）》、《江蘇省醫療保險異地就醫省內聯網指標體系（試行）》等管理辦法，搭建了異地就醫聯網結算省交換平臺；2010年全省13個省轄市區全部實現與省結算平臺的聯網和數據傳輸，參保人員異地就醫實現聯網實時結算。江蘇省醫療保險異地就醫的具體實施步驟分為“三步走”。明確思路后，2009年即開始進入具體操作階段。

一、積極探索，實現省轄市內異地就醫統一管理

由于江蘇省醫療保險統籌層次為縣級統籌，全省共有91個統籌地區，加之蘇南、蘇中、蘇北經濟發展水平不一，各地醫療保險的籌資水平和待遇水平存在差異。因此，省醫保中心首先選擇條件成熟的省轄市啟動試點，在試點的市轄區內所有統籌地區之間實現異地就醫適時結算。新醫改之前，全省大部分統籌地區的做法是：異地安置和異地工作的參保人員異地就醫實行先登記后報銷辦法；轉外就醫的參保人員實行轉診報銷辦法；臨時或短期到異地出差的參保人員實行急診醫療費用報銷辦法；異地就醫的門診慢特病（或稱門診大病）參保人員實行先認定再報銷的辦法。

雖然這些政策規定很明了，但是都有明顯的缺陷：從參保人員的角度來看，參保人員的醫療費用須墊付后回參保地醫保經辦機構報銷，報銷周期拉得太長，影響參保人員的正常生活；參保地與就醫地實行的醫保政策不盡相同，難免加重參保人員個人負擔；從經辦機構的角度來看，異地就醫的管理更是鞭長莫及、缺少良策、監管乏力。為了彌補和修改這些缺陷，省醫保中心挑選一些條件較好的省轄市進行試點。例如在南通市、鹽城市著力推進省轄市內異地就醫統一管理服務和費用結算工作，采取轄區內異地就醫政策待遇一致，經辦服務、就醫結算一致，醫療信息互為確認，醫療費用互為墊付，經辦機構按期結算的辦法，為參保人員辦理異地就醫手續。蘇州市在全市范圍內實施異地就醫聯網結算管理，建立異地就醫信息交換平臺，實現信息共享、數據交換和費用結算。泰州市依托金保工程，在市級統一數據庫、統一信息系統、統一三個目錄庫、統一發放使用社會保障卡，對全市范圍內的定點醫療機構實行資格互認，統一由就醫地經辦機構扎口管理，實現了全市范圍內門診、住院刷卡實時結算。到2008年底，全省已經有近一半的省轄市在全市范圍內實現了參保人員異地就醫同步管理服務。

二、擴大范圍，解決省內異地就醫聯網結算

在上述各地異地就醫結算改革探索和實踐的基礎上，省醫保中心又組織專人進行了異地就醫人員流向的專題調查。調查結果顯示，異地就醫人員流向在本省范圍內的占全省異地就醫登記人數的62.81%。而且在異地就醫人群中，退休人員所占比例超過了在職職工。

針對這種省內流動頻繁和退休安置異地就醫人數眾多的情況，我們認為，解決異地就醫問題重點是解決參保人員在異地定點醫療機構就醫是否能直接刷卡結算醫療費用。因此，必須建立一個省級的異地就醫結算平臺。本著“整體規劃、分類管理、分步推進”的原則，在不打破現有的政策框架，不改變現有的經辦管理體制的前提下，以提高計算機技術處理能力為切入點，利用先進的技術手段，優先解決省內城鎮職工異地就醫管理服務及費用結算問題，再逐步推廣到城鎮居民。

具體做法一是依托省內勞動保障業務專網，建立省級異地就醫信息平臺，支持各地醫保經辦機構省內異地就醫業務的操作和訪問；支持參保人員在省內異地持卡就醫及醫療信息適時交換，支持經辦機構和異地就醫人員醫療費用的結算及審核，支持異地就醫人員所需的相關信息查詢經辦機構統計分析，實現對異地費用網上稽核監控等。二是在省醫保中心增設省級異地就醫結算服務機構，負責全省異地就醫聯網結算業務的協調和服務管理工作。三是各地醫保經辦機構和信息部門，按照省里異地就醫聯網的業務和技術標準做好本地信息系統的改造升級和業務標準對接工作。

在實施步驟上，我們循序漸進，多管齊下，逐步深入。一是確定以南京為中心的周邊城市，鎮江、泰州、淮安等地為首批聯網試點地區，待取得經驗后全面推開。二是以南京市現有醫保“三個目錄”的庫結構標準、分類管理辦法為母本，結合各地實際，統一了全省異地就醫信息傳輸標準（含病種），制定了“統一分類、統一編碼、統一維護、統一管理”的辦法，統一完善了異地就醫經辦服務流程。三是按照“統一規劃、統一標準、統一建設、分級負擔”的原則，采取競爭性談判招標形式，確定異地就醫網絡結算應用軟件承建單位；按照國家金保工程建設要求，執行異地就醫信息系統應用技術標準，對人力資源和社會保障部信息中心開發的核心技術進行本地化應用開發，完成省級交換平臺及接口軟件系統開發，建成全省異地就醫管理服務和費用結算信息系統。四是發放使用統一的異地就醫卡，以解決當前醫院讀卡器不兼容的問題。 五是各地根據自己的實際情況，對當地定點醫療機構系統進行改造。

同時，我們趁熱打鐵，進一步統一規范全省異地就醫經辦規程。從范圍對象、定點就醫、申請登記、信息變更、卡的管理、就醫待遇及服務、費用結算與支付及稽核管理等8個方面規范統一全省異地就醫管理服務。優化服務流程，強化內部管理，為異地參保人員提供簡便高效服務。特別在費用結算和稽查管理中，異地就醫人員持卡就診實時結算。就醫地醫院及時將異地就醫人員就診明細上傳，按參保地政策結算其醫療費用。醫療費用應該由個人負擔的部分，由個人直接支付就醫醫院；應該由統籌基金支付的部分，納入就醫地經辦機構與定點醫院的基金結付。每月10日前由省平臺完成各地的差額結算數據，實行經辦互為墊付并定期按實差額結算的方式。建立異地就醫費用稽核管理制度，強化對參保人員異地就醫醫療費用的稽核管理工作。就醫地經辦機構負責對異地就醫人員的就醫行為和醫療機構的醫療行為進行稽核監管，納入“協議”管理內容，并作為定點醫療機構年度考核、信用等級評定的重要依據。

經過上述的各項準備工作，2009年6月，省級異地就醫信息管理系統開始測試運行。在4個試點城市進行了異地就醫聯網結算測試，并構建模擬運行環境，進行調試。

7月29日，泰州參保人員季某到申請異地就醫，批準后到省醫保中心領取異地就醫卡，住進了省腫瘤醫院，住院期間，季某只支付了需要由個人自付的醫療費用，成為江蘇省醫保異地就醫實時結算“第一人”。8月底，淮安、鎮江也分別通過聯網，實現與南京異地就醫實時結算。到2009年底，全省12個省轄市與省異地就醫平臺聯網，初步實現省內異地就醫費用的即時結算，參保人員“異地看病，即時報銷”，減少了往返奔波的痛苦。

三、拓展外延，積極參與跨省異地就醫結算服務

新醫改文件提出，“以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務”，“建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法”。國家人力資源和社會保障部出臺的《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》進一步明確了加強和改進異地就醫結算服務的原則和指導思想，實施參保人員異地就醫結算服務工作，規范異地就醫結算的業務流程、基金劃轉及基礎管理等工作。一系列文件的出臺，為江蘇從省內異地就醫聯網結算向全國范圍的延伸指明了新的方向。

近兩年來，江蘇省醫保中心在推動解決省內異地就醫工作的過程中積累了一些經驗，為最終實現異地就醫全國聯網結算的目標，首先積極探索與上海市等地異地就醫的聯網結算工作。非常可喜的是，鎮江、常州、南通、揚州等市在建立省內異地就醫結算平臺之初就有了超前思考，積極拓展服務領域，分別在2009年與上海市簽署了醫療保險異地就醫分費用結算管理協議，明確了異地就醫醫療費用的互為代報銷辦法，從而進一步擴大了異地直接結算的參保人員范圍，也為我省醫保跨省、市異地就醫結算提供了新的經驗。

2009年9月28日，泛長三角地區社會保障合作與發展聯席會議第一次會議在南京召開。江蘇、上海、浙江和安徽三省一市就加強社會保障合作的框架原則達成共識，審議并通過了《泛長三角地區醫療保險經辦管理服務合作協議》等三項協議。根據協議，三省一市將逐步建立“定點醫療機構互認、經辦服務協作、醫療費用代報銷合作”等三項機制，同時在有條件的地區探索試行異地就醫醫療費用聯網結算，在更廣闊的地區內進一步方便參保人員異地就醫選擇。

在推行異地就醫這局棋的過程中，還有一些具體操作問題也需要同步跟進。比如各地就醫卡的兼容問題，定點醫療機構資格互認問題等，我們同樣采取了“分步實施，依次推進，逐步完善”的策略。在試點階段，異地就醫的患者不能持自己當地的卡直接就診，而是需要先到就醫地領取結算卡，憑結算卡刷卡就醫，待條件成熟后全省統一使用“社會保障卡”，實現全省異地就醫 “一卡通”。對于異地開放的定點醫療機構，也是采取分批放開。首先是少部分三級醫院和專科醫院，然后是二級以上的定點醫院，最終逐步過渡到全部醫療保險定點醫院。我們相信，隨著醫改各項措施的有力推進，醫保統籌層次的提高，金保工程的建設，關系轉移機制的逐步建立，異地委托、區域協作機制的深入，造福于參保人員的江蘇異地就醫聯網結算“三步走”的棋會越走越精彩。

1胡大洋，江蘇省醫療保險基金管理中心，南京 210003

2張穎，泰州市城鎮職工醫療保險管理中心