討厭還是受用？管窺英國衛生技術評估的應用現狀

討厭還是受用？管窺英國衛生技術評估的應用現狀

衛生技術評估（Health technology assessment，HTA）在英國的發展已有相當長的一段歷史。英國開展的第一個HTA研究形成了一份中央政策決議報告，內容是關于開展大規模微型攝影篩查肺結核的經濟學評估[1]。另一個著名的研究是心臟移植項目的評估該項目，該項目是受衛生部門（Department of Health， DH）（例如衛生部）委托，為決定是否擴大心臟移植設備而進行的[2]。

20世紀90年代，衛生技術評估處于飛速發展的階段，這得益于英國國家醫療服務系統（National Health Service， NHS）決定將研發項目的預算比例增加到整個預算的1.5%。衛生技術評估項目開始于1993年，后來逐漸變為最大的研發項目之一，它促成了1996年6月國立衛生技術評估協調中心 (National Coordinating Centre for Technology Assessment， NCCHTA)的建立。該中心委托并組織協調了一系列初級和中級衛生技術評估研究項目。

1999年成立的英國國立臨床研究院（National Institute for Clinical Excellence， NICE）在2005年更名為英國國立衛生臨床研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，以下仍簡稱NICE），該研究院的建成使英國HTA的國際形象得到顯著提升。更名前后的差異不僅限于開展HTA的內容，其研究結果還被NHS用于制定衛生技術應用開發指南。正是由于英國NICE在海內外的影響，使人們將NICE開展的工作與HTA的實施混為一談。因此，本文在第一部分主要闡述了英國NICE開展的工作內容，在第二部分介紹了英國NICE取得的主要成就，第三部分介紹尚未解決的主要問題，第四部分介紹可供其它區域學習的經驗。

一． NICE在HTA方面的工作

廣義上來說，NICE作為一個與公眾具有距離感的機構，旨在為促進公眾健康和防治疾病提供國家級指南。NICE的職責就是將臨床效果與成本-效果納入指南制定中。NICE自建立以來的大部分時間里，制定了三種指南：技術評估、臨床指南、干預程序。然而，在2004年DH對其各下屬機構持續考察之后，從2005年年中起NICE又承擔了健康發展署（Health Development Agency）的任務，該署賦予NICE為公共衛生干預措施或項目制定指南的權力。

總體上來講，NICE的指南只是一個建議，各地有酌情采納的權力。然而在2005年1月，英格蘭與威爾士的NHS必須依據法律對NICE推薦的藥物和治療方案提供資金，因此技術評估被強制執行。如果NICE指南認可由NHS提供的適用于某患者群的一項特定技術，那么相關的衛生保健組織必須在指南頒布的三個月內實施該項技術[3]。在某種程度上這一強制規定是對來自不同地區的治療資金分離這一極富爭議的“地域性公共服務差異”（“Postcode lottery”）討論的結果。

雖然NICE工作的各個方面都涉及HTA的內容，但是NICE衛生技術評估中心（NICE’s Centre for Health Technology Evalution）開展的技術評估項目還是引起了極大的關注與爭議。衛生技術評估中心為NHS中現有的藥物、治療方案、干預程序的應用制定指南。2006年中，由于公共蹉商的結果，NICE可以代表衛生部門對評估主題進行初步篩選。篩選標準包括[4]：

（1）疾病負擔（受影響人群，發病率，死亡率）。

（2）資源影響（對NHS或健康部門的費用影響）。

（3）臨床及政策重要性（評估主題是否在政府優先考慮的范圍內）。

（4）實際操作中存在不適當偏差。

（5）影響指南制定時效性的潛在因素（緊迫程度，指南預期提交的時間）。

（6）指南對公共衛生和生命質量、降低衛生不公平性，以及提供高質量項目或干預方案等可能產生的影響。

NICE時常會成立一個或多個獨立的學術中心，這些中心被稱為技術評估小組，它們為技術評估委員會（technology appraisal committee，TAC）準備評估報告稿。TAC是一個獨立的實體，從NHS、患者組織、學術界、企業界等招募會員，主要為新的衛生技術制定指南提供決策。會員的任期一般3年，并被分配到委員會下屬三個分支中的一個任職。雖然TAC代表了不同會員的意見，但TAC觀點的形成力圖避免與任何會員的既得利益相干。

除了上述組織以外，中心還與不同的“顧問組織”交換意見，這些組織包括公民的患者組織、衛生專業團體以及被評估技術的生產商。這些實體組織在評估過程中可以提供證據，也可以對評估材料進行評論，還可以對TAC的最終建議提出意見。另外，中心還通過代表比較產品生產商的“評論員組織”、NHS蘇格蘭質量改進部門和在相關主題領域工作的研究團隊發揮作用。這些實體組織有權對評估過程中采用的或產生的證據和其它文件進行評論，但無權提供證據。

NICE的技術評估的標準方法現在被稱為多重技術評估（Multiple Technology Appraisals，MTAs），從評估過程啟動到制定出指南需要54周。這個過程中最關鍵的是主題范圍的劃定，它包括由生產商和其它主要顧問參與的專題討論會，一份公司的提交材料和一份由技術評估小組（前面曾經提到過）做的獨立的技術評估報告（Technology Assessment Report， TAR）。TAR一般包括對臨床文獻的系統回顧和經濟學模型，報告涉及的范圍可能很廣，因為評估的不只是一種技術。該報告及其它相關證據也被TAC納入考慮范圍，并發布一個評估商議文件（Appraisal Consultation Document， ACD）。在最終評估決定（Final Appraisal Determination， FAD）確定之前，顧問們有機會做出評論，評估委員會接著進行第二輪討論。之后，顧問仍然有機會申訴，在這種情況下會舉行申訴聽證會。如果沒有申訴提出，指南將會在6周內提交至NHS。

除了上面提及的評估程序以外，2005年NICE還建立了一個單一技術評估（Single-Technology Appraisal， STA）過程，旨在審查單一指征的單一技術。建立STA的目的在于解決MTA（多重技術評估）耗時長的問題。STA過程與前面描述過的整體MTA過程類似。但是在獨立審查中STA只正式考慮生產商提供的證據。此外，正式的商議程序只有在評估委員會的初步推薦比評估中的產品批準指征嚴格很多的情況下才會采用[5]。STA過程的時限也與MTA不同。具體來說，STA完成指南的時間較短，從開始到發布大約只需要39周。但是STA的時間安排并沒有被壓縮，而且在評估或申訴中沒有半點拖延，實際上這個時間是可以延長得與MTA一樣的。迄今為止，STA過程只用于治療癌癥藥品的評估，但也越來越多地應用于其它疾病領域。

NICE新的STA過程與蘇格蘭幾年前進行的一種評估很類似。如果一個公司想要發布它的藥物的使用指南，它會向蘇格蘭藥物聯合會（Scottish Medicines Consortium， SMC）提交申請材料，材料由聯合會評委進行評估后才能發布指南。比較和對照英格蘭與蘇格蘭兩個地區評估方法的費用和結果（在決策方面）是很有意思的[6]。

二、NICE的主要成就

（一）方法學的嚴謹

大部分評論員都認為NICE使用的HTA方法十分嚴謹。首先，所有公司提交的材料和由獨立評估小組做出的TAR（技術評估報告）都要嚴格按照NICE提出的方法學指南去撰寫[7]。指南體現的是“參考案例”原則[8]，原則允許使用任何分析方法，只要使用的方法符合參考案例即可。參考案例的方法強調的是提交NICE的所有研究的一致性和兼容性。

NICE的方法學指南體現了世界其它指南的大部份特征，例如澳大利亞和加拿大現在采用的指南[9，10]。目前指南中最有爭議的內容如下。

1．成本的研究角度

在最初的分析中，成本只受NHS和個人社會服務成本的制約。這具體表現在衛生部門將成本計算移交給NICE，希望NICE最有效地使用NHS財政預算。至于公共衛生項目的評估，研究角度的擴展使得用于其它公共領域的預算也納入到成本計算范圍。這導致了一個非常不正常的情況，如一個旨在降低藥物濫用的教育項目的公共衛生評估將犯罪的司法成本的潛在降低也包括在成本計算范圍中，而對海洛因成癮者的藥物維持項目的（技術）評估卻未將此項成本納入成本計算。

2．以QALYs作為健康收益

NICE堅持使用QALY并將其應用于計算增量成本-效果比（ICER），這一做法基于以下兩點受到質疑：（1）QALY本身在方法學上存在一定缺陷；（2）QALY并不能完全包含衛生保健干預項目的全部社會價值（這點將在第三部分討論）。

3．亞組分析

NICE熱衷于對患者亞組的成本和效果進行分析，即使初始臨床研究的目的并不是為了評估此項差別。這與臨床試驗的設計原則相悖，但NICE堅稱只要圍繞這項評估的不確定性被充分地描述出來，有分析總比沒有分析強。必須承認的是，許多NICE指南限制了衛生技術的應用，使衛生技術只能用于使其有較好成本-效果的患者群亞組，而不能用到有較差成本-效果（拒絕該技術）的患者身上。

4．概率敏感性分析

雖然每個人都認同在經濟學評價中必須引入參數的不確定性，但是針對NICE對概率敏感性分析（Probabilistic Sensitivity Analyses，PSA）的主張還是有很多批評意見。批評意見認為確定多重變量的不確定性并不容易，而且由于進行PSA時存在的計算難度使某些類型模型的應用會存在一定的局限性。NICE的觀點是PSA是表示參數不確定性的最好方法，即使在實際評估中也不應該放棄這個原則?？墒荖ICE也還是接受了沒有完整PSA的研究。

NICE在促進方法學嚴謹的第二個方面做的是由它委托獨立評估小組進行的獨立分析。對于一個完整的MTA（多重技術評估）研究來說，不僅要包含一個完整的系統回顧，還要有一個新的經濟學模型。所有的TAR（技術評估報告）都要經過業內專家評閱，并發表（涉及商業機密的數據除外）在NCCHTA（國立衛生技術評估協調中心）的出版物《衛生技術評估》雜志上（見http：//www.hta.ac.uk/project/htapubs.asp）。

然而，對較詳細的評估耗時過長還是使NICE陷入指責當中。同時在制定更佳決策時[11]，方法學上附加的嚴謹性必要與否也有各自的證據支持。這種占用大量資源的做法得到的結果是NICE完成技術評估的案例數量比它原本能完成的數量少[12]。NICE對于這些批評的回應就是建立了上文提到的STA（單一技術評估）項目。

（二）透明度

從一開始，NICE就力圖追求整個操作過程的公開透明。如上文所述，除了那些被認為是商業機密的數據（未發表的臨床試驗數據）外，所有由評估小組收集到的證據都公開發布。同時在指南制定的過程中，NICE會提供評估委員會對證據評估的細節以及指南制定的理由。ACD（評估商議文件）和FAD（最終評估決定）都會在NICE的網站上公布。

盡管如此，在最近由受命于議會的健康特別委員會（Health Select Commitee）對NICE進行的考察中，一些評論員認為這種透明度還有進一步提高的可能[13]。他們認為，首先NICE應當將技術評估委員會聽證會向公眾開放，至少也應當將會議要討論的證據部分公之于眾（目前這項決議正在審核）。其次，NICE應當向生產商提供評估組使用的各種模型的可執行版本。這一模式在NICE對老年癡呆癥藥物的重新評估中成功實施。

（三）利益相關人的參與

NICE鼓勵廣大利益相關人參與到它工作的所有領域，包括各種HTA的環節。在技術評估中，利益相關人在開始的主題劃定階段便參與其中，而且關鍵的相關人在該階段還被邀請參加專題討論。這種做法清晰地界定了待評估的問題，包括可供比較的臨床對照方案。被界定的問題包括選擇治療策略，即是在治療整個過程中的一系列不同時間點上使用特定的幾種藥物，還是使用兩種或兩種以上藥物進行簡單的頭對頭對比研究。

隨后，生產商可以向評估小組提交他們產品的數據和分析結果以供參考，也可以在評估委員會的會議召開之前對小組的報告進行評論。所有的利益相關人，包括生產商、專業團隊、患者組織和NHS都有機會對ACD（評估商議文件）和FAD（最終評估決定）發表自己的意見。最后如果對FAD不滿意，關鍵的利益相關人還可以提起申訴。大約30%的NICE決議都有過申訴經歷，多年來這一比率保持相對穩定。然而之前有跡象表明，STA（單一技術評估）決議遭遇申訴的比率要高。

在提出透明度問題的實例（前面提到過）中，一些評論員認為NICE可以讓相關人員更進一步參與其工作。生產商們認為，早期參與對他們更有利，甚至在他們的產品入選評估程序之前就應該參與進來。他們尤其希望在他們投入大量資金收集經濟數據之前，更需要與NICE進行討論。生廠商還希望能向評估委員會口頭提交證據，或糾正一些錯誤的想法，他們認為這樣做可以降低申訴的數量。

利益相關人能更多參與的其它領域也是患者能夠參與的領域。雖然在NICE的每個委員會中都有一名患者代表，但這些代表有時常會發現在現有評估程序的技術背景下，他們很難起到作用。這個問題的程度有多大很難估計，在NICE的決策制定過程中，患者的參與可能具有很大的變數。

三、NICE未能解決的主要問題

就像所預料的那樣，NICE的出現在英國引起了相當大的討論和爭議，爭議主要是圍繞著衛生資源的分配問題展開的。這其中很多問題之前就存在，只是未擺到臺面上。而NICE的出現卻讓這些問題浮出水面。

（一）衛生技術評估的獨立性

雖然NICE標榜自己是“公正獨立”的組織，但有人譴責它是聽命于政府或支付者的。很大程度上這是事實。因為NICE的職責便是保證NHS（國家醫療服務系統）的資源使用符合臨床和成本-效果的原則。有時一項技術或它在用于某種適應證時不能達到標準，NICE就會發布否決性指南。

NICE的存在是否比沒有NICE會帶來更合理的衛生資源配置這一問題引起了公開討論。由于NHS的財政預算是由與NICE不相干的衛生部門制定的，很有可能是NICE的出現導致了完全不同的配置方式，與更合理的配置完全相悖。

雖然NICE把DH（衛生部門）作為主要的利益相關人，但政府行為對NICE工作的影響是很少的。在NICE對β-干擾素治療多發性硬化癥發布否決性指南的決定后，或許是擔心這種做法在政治上有負面影響，衛生部門與生產商協商達成了一個風險共擔方案，這一做法允許某些患者可以獲得或可以繼續使用這項治療，同時也限制了NHS的財政風險。更確切地說，這個方案賦予了政府一項權力，如果β-干擾素治療的長期效果并不像生產商聲稱的那樣好，政府可以償還患者治療的部分費用。

雖然政府介入NICE事務的情況已經被減少到最低，但是NICE缺乏獨立性的印象依然存在，證據就是針對健康特別委員會（Health Select Commitee）（受命于議會）的一些評論

[13]。因此，NICE通過與它的所有利益相關人的約定，并讓患者和衛生專業人員在咨詢委員會中具有更廣泛的代表力，來反擊這種說法。然而最近公平交易辦公室（Office of Fair Trading）表示，為支持基于價值的定價，藥品價格管制計劃（Pharmaceutical Price Regulation Scheme）（政府與制藥行業之間達成的主要財政協議）應當被叫停[14-16]。如果這一觀點被政府所接受，NICE將會在該過程中發揮作用。如果這一改變真的發生，NICE將（毫無疑問）被看作是政府的藥品價格談判員。

（二）評估主題的選擇及優先次序的確定

農業農村部支持長江經濟帶農業農村綠色發展工作領導小組每半年要對《長江經濟帶發展規劃綱要》分工方案涉農事項以及支持長江經帶農業農村綠色發展有關工作落實情況進行督促檢查，及時調度匯總水生生物多樣性保護、化肥農藥減量增效、農業廢棄物資源化利用等工作進展，確保各項工作有力有序有效推進。農業農村部各有關司局和單位、長江經濟帶11個省(市)農業農村部門要定期總結工作任務落實情況、存在問題、支持措施、取得成效等。

雖然NICE從衛生部門（DH）手中接過了評估主題篩選的任務，但問題依然沒有解決。一些評論員將英格蘭與蘇格蘭的情況對比發現，蘇格蘭藥物聯合會（SMC）對每個新藥批準的每個適應證都進行考察。這意味著SMC的指南覆蓋范圍要比NICE的寬很多，而NICE優先考慮較少的評估主題。一些人認為，如果NICE能夠拓展廣度而降低深度，它的影響力會更大。而其他人則認為NICE最大的優勢就在于它評估的嚴謹性[17]。

（三）時效性

與優先次序設定和方法學的嚴謹相關的另一個問題是時效性。對這一問題的關注是因為54周的評估時間太長。上文提到NICE引入STA（單一技術評估）來解決這一問題。然而STA只將核心評估時間從54周減少到39周，而令人擔憂的是，在較高的評估申訴率下，指南產生的平均時間也會延長。

這一問題與另外一個情況混雜在一起了，那就是一旦一項技術被NICE選擇進行評估，NHS就會暫時不推薦這種技術，而是等待NICE的評估結果。這種被稱為“NICE枯萎癥”的程度雖然沒有被正式研究過，但卻真實存在。當然，治療技術的生產商（就藥品而言）認為所有通過批準的產品（以藥物為例）都應當投入使用，除非NICE頒布的指南不支持。另一方面，NHS對于引入新技術也非常謹慎，因為如果這些新技術之后的表現名不符實，其撤出或限制的難度會很大。

NICE在制定指南時已經為進一步的研究提出了建議，但是這幾乎不能對生產商產生約束力[18]。然而，在有條件補償政策的保護傘下，這些建議的延伸被所有參與者廣泛認為是一條非常有前景的發展之路。最近一個生產抗癌藥物的生產商向NHS提交了一份基于患者治療結果商定的“信用保證書”，目的在于保證獲得NICE的一份好的推薦。

（四）QALY和社會價值

從一開始，NICE就非常明確地在技術評估中用質量調整生命年（QALY）測量健康收益。QALY的理論及方法學上的缺陷已有過充分討論[19]，此處不再贅述。但是在對NICE決策進行討論的過程中出現了另外一個問題，即QALY是否能夠將與衛生保健資源配置決策相關的所有社會價值都包含在內?

（五）成本-效果閾值

在NICE使用或不使用閾值的問題上一直存有爭議，因為有明確的證據表明這與NICE限制了護理資源的配置有關。批評主要有三個方面：（1）不應當設定閾值；（2）閾值設定水平有誤或很隨意；（3）應當根據治療本身或研究患者群體的不同采用不同的閾值。

當然，第一種批評毫無意義，因為無論何時制定決策，也不管一項特殊技術是否給予補償，關于性價比的評估都是必要的。也許，更相關的問題是是否應當明確地規定成本-效果閾值（或閾值）。以前，NICE并不承認它在使用閾值。然而隨著NICE所做的決策信息慢慢積累，很容易地就能從中推斷出閾值[21]。

第二，NICE的主管或副主管圍繞著應用成本-效果閾值的問題展開了討論，并公布了NICE使用的閾值范圍，即如果一項干預措施的增量成本-效果比小于20000英磅/QALY時，對其提供資金的可能性較高，那些增量成本-效果比大于30000英磅/QALY的干預項目可能性就比較低[22，23]。Rawlins和Culyer也討論了超過30000英磅/QALY上限獲得資金的情況是可能存在的，例如以公平性為理由的情況。

支持使用明確閾值的主要理由是這一做法具有較好的透明度，可以引導決策的制定更加一致。另外正如發生在NICE上的一樣，即使沒有明確公布閾值，還可以推斷出閾值來。反對明確閾值的主要理由是這樣做沒有反映出采用一項新技術可能的機會成本[24]，而只是為技術生產商能夠要求的最高價格提供了依據。但即使證據表明生產商估計的新技術的增量成本值都集中在29000歐元/QALY上下，那么需要弄清楚的是，這是否是由于提高或降低了價格預期帶來的結果。

為了能夠應用明確的閾值，決策者需要知道正確的閾值水平。NICE從未聲明自己知道這個問題的答案。一些熟知NICE的人描述，NICE的閾值制定過程就是一個尋找并審議閾值的過程[23]。一些英格蘭的研究開始關注閾值水平這個問題。在一項研究中，Martin等人試圖通過NHS現階段的一些決策來估計閾值的水平[25]。它們的結論是，如果有區別的話NICE的閾值是有些偏高。另外一個重要的研究方向是從社會的角度確定一個賦予QALY貨幣價值的可行性[26]。

第三是如果能夠確定一個成本-效果閾值，那么該閾值會隨著評估治療的項目不同或研究的患者群體不同而有差別。在某種程度上，這與之前討論過的問題相關；如果QALY不能將社會價值的所有相關因素完整體現出來，那么應用一個單一的閾值就毫無意義了。這個問題在治療罕見病藥物（即孤兒藥）上集中體現出來。即使罕見病藥物沒有很好的成本-效果（即有很高的成本-效果比），社會仍然會提供給患者使用，因為很多用孤兒藥治療的疾病都嚴重威脅著生命，或者只是因為某些人的疾病罕見便不能提供治療是非常不公平的[27]。另一方面，有人曾指出評價罕見病本來就沒有意義，因為資源不可能分配給那些患有較普通疾病的患者，即使其中一些疾病也同樣嚴重[28]。

對于是否應當賦予QALYs權重而不是使其對任何人都等值，是否社會很重視衛生保健，卻又不能將衛生保健順利地納入QALY的框架，這些問題都需要更深入的研究。可能的相關因素包括患者病情的嚴重程度或者替代治療方案的可及性，但是幾乎沒有證據表明這些因素包含在NICE的證據決策中。然而在一篇有關深入研究的未完成文章中，NICE的確表示可能會把一個大約是現在閾值10倍的較高的成本-效果閾值，應用到超級孤兒藥（即那些藥物治療疾病的發生率低于五萬分之一）的病例中[29]。最近，NICE已開始討論是否應當對那些在生命最后幾個月使用的治療措施（如治療轉移性癌癥的藥物）的評估設立更高的閾值。

（六）NICE指南的實施情況

一些研究表明，盡管技術評估指南在NHS中是強制實施并應在三個月內執行，但NICE指南在NHS中的實施情況并不一致[30，31]。這是非常令人擔憂的，因為NICE指南建立的目的就是在采用新技術時要盡可能地減少地域差異（所謂的“按地區配給”）（“postcode rationing”）。

一些公認的影響NICE 指南能否執行的關鍵因素包括當地的政治環境，缺少（衛生保?。┨峁┓降闹С郑狈υu估過程的了解和認識，來自媒體和患者群體的壓力，缺少實施指南的全面系統的方法，最低的依從性或問責制，以及不充裕的財務計劃。特別要指出的是，審計署（Audit Commission）[31]還發現了不當使用政府撥款，缺乏對NICE未來指南的全面審視以及計劃性較差等問題。 評估機構發現NICE指南的實施很昂貴難以擔負，但是在那些實施系統健全的地區，資金似乎也不是最大的問題。

對NICE指南缺乏理解的一個原因是，大多數的NICE指南關于技術的使用并未直接給出“是”或“否”的答案。NICE通常的做法是，在建議使用一項技術時，只針對患者的一定亞組，例如特定疾病風險基線水平的患者或處于疾病某個階段的患者。指南實施或監控的難度在于如何明確界定患者亞組。

最近在健康特別委員會（Health Select Committee）對NICE的評價中，一些利益相關人認為應當執行一個更為嚴格的監控程序，對NHS中沒有實施指南的機構進行財政處罰。但依然可能存在缺乏實施力度的問題。其中的一個困難是是英國NHS掌管醫療服務提供的總預算，并負責醫療服務人員的工資。因此，使用財政激勵形式（如使用特殊程序的費用）鼓勵或阻止采用特殊的衛生技術是很有難度的。

四、可供其它區域學習的經驗

由于NICE是最有經驗和研究最深入的HTA機構，所以回顧一下是否一些經驗可供其它區域在使用或選擇性使用HTA時學習借鑒?？傮w上來說，在借鑒NICE時應當謹慎，因為所有的HTA機構都是以衛生保健體系為基礎的，HTA目前的結構、組織和評估程序也是這個相關區域以往HTA發展歷程的產物。

盡管如此，還是可以從NICE的評估工作中學到很多經驗。由于衛生保健決策制定的政治環境不同，而且評價時采用的方法學經常受到質疑，因此評估方法學的嚴謹性就很重要。因此，任何想建立一個像NICE一樣機構的區域都應該仔細考慮如何保持這種技術上的嚴謹性，通過建立廣泛和清晰的指南指導研究，并在相關區域培養當地的臨床和經濟學評估技術力量。NICE通過進行獨立技術評估的長期合同，在它的相關的學術單元中發展了這些技術力量。雖然，不可思議的是現在這些技術力量在某些程度上被日益強調的STA（單一技術評估）弱化了。

使用獨立評估小組是促進NICE的工作公開透明的主要戰略的一部分。這一戰略對NICE來說很奏效，想建立類似機構的區域應當考慮自己的工作如何能做到公開透明。

對于公開透明，NICE總是實行一項政策，即鼓勵利益相關人參與到評估審查和評價報告草案中。但是相關人仍然要求更多地參與NICE的工作，但與在許多其它司法權范圍觀察到的情況相比而言，這項政策顯然取得了成功。NICE的經驗表明利益相關人的參與很耗費時間，而且也增加了評估的整個時間。但是如果評估質量有了改善并被更多人所接受，從長遠來看這種付出是值得的。

與評估程序相比，可能很難從NICE的決策制定（或評估）工作中得到更多的普遍經驗。例如，建立在單一的增量成本-效果比上的一般推薦和使用成本-效果的閾值或接受范圍，這種推薦在像NHS那樣的完整、單一的付費系統中是有意義的，而在較分散的系統中則毫無意義。因此，如果一個國家提供衛生保健的任務是按地區規劃的，或者一個國家有眾多的公共和私人支付者，那么就應當清楚地考慮核心的HTA機構能起到怎樣的作用。

在這些區域，也許核心的HTA機構只限于產生高質量的評估，這些評估可以被不同的決策制定者采用。那么各地的決策會根據當地可用資源的不同而有所區別。如果想以這種方式使用技術評估，就必須與當地的需求相適應。例如，支持評估的經濟學模型應當是通用的，這樣才可以用當地的數據填入模型。在一些國家，像擁有許多私人保險公司的美國，由于保險公司之間競爭激烈，如何在決策制定過程公開透明就需要給予格外的關注。

五、結論

自1999年建立以來，NICE一直廣受爭議與批評。但它仍然可以聲稱自己已經取得了巨大的成就，而且是代表了試圖將HTA整合到決策制定過程中的最富有經驗的一員。那么NICE的問題多嗎?當然，因為NICE的存在使一些患者未被批準接受某種治療，沒有NICE他們就可能獲得。然而，獲得所有有效的治療是不可能的，必須使用一些方法對衛生保健的優先權做出適當決策。在英國，事實證明NICE使用的方法是有效的。盡管如此，NICE仍然有重要的問題未能解決，顯然它還處于發展之中。

本文由ISPOR慷慨資助。Michael Drummond是NICE中一個指南評議委員會的主席，Corinna Sorenson對此無異議。

[1] Pole JD. Mass radiography： a cost/benefit appraisal. Oxford： Problems and Progress in Medical Care—Essays on Current Research， Nuffield Provincial Hospitals Trust， 1971

[2] Buxton M， Acheson R， Caine N， et al. Costs and Benefits of the Heart Transplant Programme at Harefield and Papworth Hospitals. London： Her Majesty’s Stationery Office， 1985

[3] Mason A， Smith PC. Health Basket Project Benefit Report： England. Dublin： European Health Management Association， 2005

[4] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Department of Health Selection Criteria. London： NICE， 2006a

[5] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Guide to the Single Technology Assessment (STA) Process. London： NICE， 2006b

[6] Cairns J. Providing guidance to the NHS： the Scottish Medicines Consortium and the National Institute for Clinical Excellence compared. Health Policy. 2006，76：134-143

[7] National Institute for Clinical Excellence (NICE). A Guide to the Methods of Technology Appraisal. London：NICE， 2008

[8] Gold M， Siegel J， Russell LB， Weinstein M. Costeffectiveness in Health and Medicine. New York： Oxford University Press， 1996

[9] Commonwealth of Australia. Guidelines for preparing submissions to the PBAC (Version 4.0). Canberra：Australian Government Department of Health and Ageing， 2006

[10] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies： Canada. Ottawa：CADTH， 2006

[11] Barbieri M， Hawkins N， Sculpher M. Who does the numbers? The role of independent technology assessment to inform health systems’ decision making about the funding of health technologies. Paper presented at the Health Economists’ Study Group Meeting， Birmingham，2007

[12] Buxton M. Economic evaluation and decision making in the UK. Pharmacoeconomics， 2006，(24)：1133-1142

[13] House of Commons Health Committee. National Institute for Health and Clinical Excellence. First Report of Session 2007 2008， vol. 1. HC 27-1. London： The Stationery Office， 2008

[14] Office of Fair Trading： The Pharmaceutical Price Regulation Scheme： An OFT Market Study. London：OFT， 2007

[15] Claxton K. OFT， VBP； QED? Health Econ，2007，(16)：545-558

[16] Towse A. If it ain’t broke， don’t price fix it： the OFT and the PPRS. Health Econ， 2007，(16)：653-655

[17] Barbieri M， Hawkins N， Sculpher MJ. Who does the numbers? The role of third-party technology assessments to inform health systems’decision-making about the funding of health technologies. Value Health，2009，(12)：193-201

[18] Mason A， Drummond MF， Towse A. Economic Post-Launch Studies： Matching the Desirable with the Feasible. London： Office of Health Economics， 2006

[19] Drummond MF， Sculpher MJ， Torrance GW， et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford： Oxford University Press， 2005

[20] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Social Value Judgements. London： NICE， 2005

[21] Devlin N， Parkin D. Does NICE have a costeffectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Econ，2004，(13)：437-452

[22] Rawlins MD， Culyer AJ. National Institute of Clinical Excellence and its value judgments. BMJ，2004，329：224-227

[23] Culyer AJ， McCabe C， Briggs A， et al. Searching for a threshold， not setting one： the role of the National Institute for Health and Clinical Excellence. J Health Polit Policy Law， 2007，(12)：56-58

[24] Birch S， Gafni A. Information created to evade reality (ICER)： things we should not look to for answers. Pharmacoeconomics， 2006，(24)：1121-1131

[25] Martin S， Rice N， Smith PC. The Link Between Health Care Spending and Health Outcomes： Evidence from English Programme Budgeting Data. York： CHE Research Paper 24， Centre for Health Economics，University of York， 2007

[26] Donaldson C， Mason H， Shackley P. Contingent valuation in health care. In： Jones A， ed. Elgar Companion to Health Economics. Cheltenham： Edward Elgar Publishing， 2006

[27] Drummond MF， Wilson D， Kanavos P， et al. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. Int J Technol Assess Health Care， (23)：36-42

[28] McCabe C， Claxton K， Tsuchiya A. Orphan drugs and the NHS： should we value rarity? BMJ，2005，331：1016-1019

[29] Nation Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Appraising Orphan Drugs. London： NICE， 2006

[30] Sheldon TA， Cullum N， Dawson D， et al. What’s the evidence that NICE guidance has been implemented? Results from a national evaluation using time series analysis， audit of patients’ notes and interviews. BMJ，2004， 329：999. doi：10.1136/bmj.329.7473.999

[31] Audit Commission. Managing the Financial Implications of NICE Guidance. London： Audit Commission， 2005

（本文根據美國約克Centre for Health Economics, University of York的Michael Drummond，Ph D, 英國倫 敦 LSE Health and Social Care, London School of Economics的 Corinna Sorenson, MPH，MHSA 在《Value in Health》2009年Vol 12(Suppl.2)發表的文章編譯。譯者：鄭亞明 吳晶）