兩種吸痰負壓對急性呼吸窘迫綜合征病人血流動力學及血氧飽和度的影響

李曉芳,高 敏,程青虹,徐瑾媛,馬文娟

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以進行性呼吸窘迫和嚴重的低氧血癥為特征,治療的關鍵性措施之一是機械通氣附加呼氣末正壓通氣(PEEP)。機械通氣時,由于通過人工氣道呼吸,使聲門失去作用,不能形成咳嗽前的氣道高壓,因而不能達到有效的咳嗽,呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現氣道阻力增高,通氣不足,進一步導致呼吸功能障礙,加重缺氧和二氧化碳潴留;同時呼吸道分泌物堵塞氣道,可導致感染或加重感染,所以必須及時進行氣管內吸痰,積極清除呼吸道內的分泌物,因此吸痰在人工氣道的護理中有非常重要的意義[1]。吸痰時選擇一定的負壓,插入人工氣道內將分泌物吸出。對于吸痰負壓的選擇,美國呼吸治療協會2004年臨床實踐指南指出,成人負壓吸引范圍是13.3 kPa～20.0 kPa[2];我國衛生部規定成人吸痰負壓范圍是20.0 kPa～26.7 kPa[3]。吸引負壓大,將增加低氧血癥、黏膜損傷等并發癥的發生幾率,因此選擇適宜的吸痰負壓尤為重要。本研究的目的在于探討以上兩種吸痰負壓對ARDS病人血流動力學及血氧飽和度的影響,以便選擇更合適的吸痰負壓。

1 對象與方法

1.1 對象 本組病人20例,男14例,女6例;年齡20歲～88歲(62.25歲±22.4歲);急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)17.9分±8.0分;疾病診斷:肺部感染8例,多發傷 5例,胰腺炎1例,膿毒癥5例,休克1例。本組病例均符合1994年美歐聯席會議(AECC)ARDS診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 通氣模式 設置為容量控制同步間歇指令加壓力支持(VC-SIMV+PSV)通氣模式,病人保留自主呼吸。

1.2.2 呼吸機參數 支持壓力為12 cmH2O～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),潮氣量為 6 mL/kg～ 8 mL/kg,最大吸氣流速為40 L/min,觸發靈敏度為2 L/min～3 L/min。另外,根據病人病情調整外源性 PEEP、呼吸頻率、氧濃度(FiO2)等。

1.2.3 吸痰過程 每例病人均使用兩種吸痰負壓:小負壓(≤20.0 kPa)和大負壓(>20.0 kPa,≤26.7 kPa)吸痰,其順序隨機選擇。第1種負壓吸痰后穩定60 min,進行第2種負壓吸痰。研究過程中呼吸機參數保持不變。

1.2.4 吸痰方法 開放式吸痰按常規操作,氣管插管與呼吸機脫離,采用12 F吸痰管插入深度為前端超出氣管插管前端2 cm,連續 15 s負壓吸引,邊吸引邊旋轉撤出吸痰管,然后停止吸痰,脫離吸痰管,連接呼吸機。吸痰負壓為20.0 kPa～ 26.7 kPa(150 mmHg～ 200 mm-Hg,1 mmHg=0.133 kPa),吸痰前后不給予純氧吸入,不給予氣道濕化,因為呼吸機有濕化功能。

1.2.5 監測指標 連續監測脈搏血氧飽和度(SpO2),記錄每次吸痰后SpO2下降的最大值,下降至最低值的時間,恢復至吸痰前所需時間(吸痰結束重新機械通氣后開始計時)。記錄吸痰前、吸痰后1 min平均動脈壓的變化,動態記錄心率的變化。數值均從 Philips MP30多功能監護儀上直接讀取。

1.2.6 統計學方法 數據采用SPSS 16.0建立數據庫進行統計分析。結果以均數±標準差±s)表示,吸痰后各時間點與吸痰前比較采用配對 t檢驗,小負壓和大負壓的比較采用重復測量方差分析,獨立樣本t檢驗進行統計分析,P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ARDS病人在兩種吸痰負壓下SpO2、心率、平均動脈壓不同時間點的變化(見表 1)

表1 ARDS病人在兩種吸痰負壓下SpO2、心率、平均動脈壓不同時間點的變化±s)

表1 ARDS病人在兩種吸痰負壓下SpO2、心率、平均動脈壓不同時間點的變化±s)

吸痰負壓 SpO2(%)心率(/min)平均動脈壓(mmHg)吸痰前 吸痰后0 s 吸痰后15 s 吸痰后1 min 吸痰前 吸痰后0 s 吸痰后15 s 吸痰后1 min 吸痰前 吸痰后1 min小負壓 96.35±3.84 94.88±4.721)93.24±5.392)96.18±3.68 113.76±19.46 113.35±20.06 112.76±20.08 114.00±20.22 87.41±15.33 89.53±16.64大負壓 95.12±4.36 93.65±5.422)92.00±5.962)94.88±4.66 111.53±19.60 109.94±18.60 114.24±18.85 113.24±20.60 84.47±17.52 89.71±17.16與吸痰前比較,1)P<0.05;2)P<0.01。

心率、平均動脈壓吸痰前后比較無統計學意義;兩種吸痰負壓下SpO2、心率、平均動脈壓比較差異無統計學意義。2.2 兩種負壓吸痰后ARDS病人SpO2最大下降值、下降至最低的時間及恢復至吸痰前所需時間(見表2)

3 討論

氣管內吸痰是一種侵入性操作,可能引起部分肺泡萎陷肺容量減少,順應性降低[4]。因此,吸痰負壓越大,吸痰時間越長,對氣體交換和呼吸力學的影響越明顯,病人容易發生低氧血癥。吸痰負壓的大小還影響氣道黏膜的損傷程度。有資料顯示,吸引負壓值與氣道黏膜損傷程度成正比,即吸痰負壓越大,越容易損傷氣道黏膜。Maggiore等[5]研究表明,當開放式吸痰時,脫機與吸引的負壓幾乎對肺容量的減少發揮了同等的作用。吸痰時脫機本身就導致了氣道壓力下降及肺容積減少,在吸引過程中氣道內產生負壓,由于外界大氣比肺內氣體到吸痰管的阻力大得多,因此吸出的氣體主要源自肺內而不是外界,引起肺泡萎陷,肺容積進一步下降,此時肺容積已經低于功能殘氣量。對于適宜吸痰負壓的選擇國內外的標準不同,國外多建議吸痰負壓的范圍在80 mmHg～150 mmHg(10.67 kPa～ 20.00 kPa)[6],國內關于吸痰負壓的研究結果差異較大,波動范圍為6.7 kPa～53.3 kPa。管玉梅等[7]認為,重型顱腦損傷病人的最佳吸痰負壓是20.0 kPa。張勁等[8]認為,應根據痰液的黏稠度調節吸引負壓至20.0 kPa～26.7 kPa。沈梅芬等[2]認為,不同痰液黏稠度適宜的吸痰負壓不同,其中Ⅰ度痰液的推薦負壓值是13.3 kPa～16.0 kPa,Ⅱ度黏痰的推薦負壓值是24.0 kPa～26.7 kPa,Ⅲ度黏痰的推薦負壓值是33.0 kPa。對于美國呼吸治療協會的吸痰負壓標準(13.3 kPa～20.0 kPa)與我國衛生部頒布的成人吸痰負壓標準(20.0 kPa～26.7 kPa)對于ARDS病人的影響是否存在差異尚無相關報道。

表2 兩種負壓吸痰后A RDS病人SpO2最大下降值、下降至最低的時間及恢復至吸痰前所需時間比較

本研究發現,兩種吸痰負壓均引起ARDS病人SpO2顯著降低,在吸痰后 0 s,15 s下降顯著,在1 min時與吸痰前比較差異無統計學意義。心率、平均動脈壓吸痰前后比較,差異無統計學意義;兩種吸痰負壓下SpO2、心率、平均動脈壓比較,差異無統計學意義。小負壓吸痰后病人SpO2恢復至吸痰前水平所需時間為 56.42 s±53.14 s,大負壓吸痰后病人SpO2恢復至吸氧前水平所需時間為 66.75 s±49.74 s,大負壓吸痰后SpO2恢復至吸痰前水平所需時間較長,但是與小負壓相比無統計學意義,考慮可能由于本組病例樣本量小所致。SpO2最大下降值、下降至最低的時間兩者比較,差異無統計學意義。這兩種吸痰負壓對ARDS機械通氣病人血流動力學的影響較小,對SpO2均產生一定程度的不利影響,但這種影響1 min后與吸痰前負壓比較差異無統計學意義。本組病例由于氣道濕化比較充分,病人也不存在血容量不足的情況,痰液黏度在Ⅰ度和Ⅱ度之間,兩種吸痰負壓吸引效果均可。

綜上所述,兩種吸痰負壓對ARDS機械通氣病人血流動力學影響均較小,均引起SpO2不同程度的下降,大負壓吸痰后SpO2恢復至吸痰前水平所需時間較長。在同等條件下考慮采用小負壓吸痰效果較好。

[1]皮紅英.密閉式氣管內吸痰對急性呼吸窘迫綜合征影響的實驗與臨床研究[D].北京:中國人民解放軍軍醫進修分院,2004:7.

[2]沈梅芬,張海英.腦外傷患者氣管切開后不同黏稠度痰液適宜吸痰負壓的臨床研究[J].中華護理雜志,2009,44(8):694-697.

[3]戴艷萍.機械通氣患者吸痰的護理研究進展[J].中華現代護理雜志,2009,15(2):191-193.

[4]阮雅麗.不同吸痰方法在機械通氣病人吸痰中的對比觀察[J].全科護理,2009,7(4A):862-863.

[5]Maggiore SM,Lellouche F,Pigeot J,et al.Prevention of endotracheal suctioninginduced alveolar derecruitment in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167:1215-1224.

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[7]管玉梅,張慶紅,鄒紅.重癥顱腦損傷病人吸痰負壓的研究[J].護理學雜志,2004,19(8):3-5.

[8]張勁,金環,陳冬娥.密閉式與開放式吸痰效果觀察[J].護理學雜志,2004,19(13):55.