胃腸外營養時胰島素不同給藥方法對病人血糖和尿糖的影響

辛明珠,劉 莉,吳劍輝

在胸外科食管癌、賁門癌術后的病人因長時間的禁食,常規需要給予營養支持治療。胃腸外營養(TPN)支持是其中的治療手段之一。很多病人由于手術、麻醉等各種應激因素,往往會使機體產生胰島素抵抗,其突出表現為術后病理性高血糖,如果術前合并有糖尿病的病人表現更明顯。高血糖可使傷口愈合不良及增加感染的危險,將直接影響病人術后的轉歸。所以,醫生在為病人實施TPN支持治療時,需要同時加用胰島素以控制術后的病理性高血糖,減少術后并發癥的發生。TPN是一個全合一的營養包,配方中的胰島素該如何給予,是加入營養液袋中一起輸注還是利用三通與營養液同步泵注?以前曾有人質疑,如果胰島素在多種藥物混合的袋里長達十幾個小時,容器壁及里面的藥物是否會吸附或影響其活性導致濃度的下降,從而影響病人的血糖和尿糖值?因此有必要探討應用TPN時,不同胰島素給藥方法對病人血糖、尿糖的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008年1月—2008年12月我科同一醫生治療的食管癌或賁門癌術后病人,在相同的TPN配方條件下選擇60例,全部行食管癌(或賁門癌)切除+胃與食管弓下(弓上或左頸)吻合術,術后采用TPN支持治療,隨機分為兩組。實驗組30例,男18例,女12例;年齡52歲～76歲(68.06歲±3.45歲),術前肝腎功能均正常,術前尿糖均為陰性,血糖5.12 mmol/L±1.21 mmol/L;2例合并有高血壓史。對照組30例,男22例,女8例;年齡 53歲～75歲(65.88歲±5.78歲);術前肝腎功能均正常,術前尿糖均為陰性,血糖5.14 mmol/L±1.12 mmol/L;1例合并冠心病,2例合并梅毒。兩組病人術前在年齡、肝腎功能、血糖及尿糖等方面有可比性,術式與治療方案無差異。

病例入組標準:經過病理學確診為食管癌、賁門癌的病人,一般情況良好,可耐受腫瘤切除手術,非糖尿病病人,術后采用相同的TPN治療方案:卡文1 440 mL加 20%葡萄糖 250 mL、脂溶性維生素1支、水溶性維生素1支、微量元素安達鎂1支、中效胰島素諾和靈R 40 U。

病例剔除標準:未能完成計劃,或因不可預料因素而終止計劃的。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 實驗組在配制好全合一營養液后,再按醫囑把諾和靈R加進營養液袋中進行輸注;對照組將諾和靈R用50 mL生理鹽水稀釋后置于注射泵中,用三通管與營養液同步輸注。兩組營養液均用相同的輸液泵控速輸注。分別在開始輸注營養液時、輸注1 000 mL、輸注2 000 mL和剩余100 mL 4個時點各測量1次病人所對應的血糖和尿糖值(連續測7 d,均使用相同批號的血糖和尿糖試紙),并在相應時點分別從實驗組的營養液和對照組的胰島素溶液里留取1 mL樣本(留3 d樣本),送合作單位用放射免疫學方法測定胰島素的濃度和活性。

1.2.2 統計學方法 利用SAS軟件進行數據處理,血糖的活性和濃度、血糖數值的比較用t檢驗、F檢驗;尿糖比較用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組各時點胰島素活性、濃度及變化趨勢(見表1)

表1 兩組各時點胰島素活性、濃度及變化趨勢

兩組各時點胰島素活性比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組各時點胰島素活性有一定波動,但總的趨勢是隨時間的延長而活性降低,組內各時點胰島素活性比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組各時點胰島素濃度有一定的波動,趨勢是隨時間延長而濃度逐漸升高,但組內各時點胰島素濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組各時點的血糖值比較 實驗組血糖波動在 2.1 mmol/L～11.8 mmol/L,對照組血糖值波動在2.5 mmol/L～11.7 mmol/L。兩組各自組內各時點的血糖值比較差異無統計學意義;兩組各時點血糖比較及變化趨勢見表2。

表2 兩組各時點血糖值比較 mmol/L

2.3 兩組各時點尿糖比較 兩組各時點尿糖波動在(-)～(+)之間,兩組尿糖差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 低血糖并發癥的發生 在輸注過程中,兩組病人都有不同程度的低血糖反應,表現為心悸、冒冷汗,測血糖低于 3.5 mmol/L,最低為2.1 mmol/L,多發生在第5天～第7天余液為1 000 mL～100 mL時。

3 討論

在胸外科,食管、賁門癌術后的病人因長達7 d左右時間的禁食期,必須常規需要給予營養支持治療。TPN支持是其中的治療手段之一。其中,葡糖糖是營養配方中最重要的能量成分。但葡糖糖的使用存在不可忽視的弊端,它必須依賴胰島素進行代謝,一旦控制不好,容易導致機體血糖波動。通過本研究,針對性地對一直有爭議的問題進行了探討。

3.1 胰島素在輸注過程中的活性和濃度變化 根據生物合成人胰島素諾和靈R保存的說明,它可在室溫(最高溫度25℃)最長保存4周。本實驗中諾R的使用和保存符合要求,可以忽略溫度對胰島素的影響。文獻報道:容器的材料、糖鹽混合液及酸度可影響胰島素的活性[1,2];容器的材料、各種離子、營養液里的各種成分均會影響胰島素的吸附[3,4],從而影響營養液中的胰島素濃度。本實驗兩組各時點胰島素活性比較差異無統計學意義,但總的趨勢是隨時間的延長而活性逐漸降低;兩組各時點組內胰島素濃度變化差異無統計學意義。在相同配方的前提下,我們應關注全合一營養袋材料吸附的問題,選用非PVC材質的輸液器具其吸附能力明顯低于PVC材質的;使用泵注同步給藥,胰島素濃度受影響會小些。

3.2 胰島素溶液在輸注過程中引起血糖、尿糖的變化 應用TPN治療的病人,血糖的控制包括3方面的問題:糖用量、外源性胰島素、輸注速度。其核心在于進入體內的外源性胰島素與糖用量的比值。實驗顯示,兩組各時點的血糖值比較差異無統計學意義(P>0.05),兩組組內各時點的血糖值比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組各時點的尿糖差異無統計學意義(P>0.05)。說明胰島素的活性和濃度的變化并沒有對機體的糖代謝有較大的影響,將各種營養成分全合一輸注的做法是可行的。

3.3 低血糖并發癥的發生 在輸注過程中,兩組病人都有不同程度的低血糖反應發生,表現為心悸、冒冷汗,測血糖低于3.5 mmol/L,最低為2.1 mmol/L,第5天～第7天余液1 000 mL～100 mL時。實驗組低血糖并發癥病人經靜脈注射50%葡萄糖20 mL后得到糾正,原因可能是機體創傷后恢復期的能量供給不足或術后胰島素抵抗逐漸減弱所致;對照組則可能與胰島素輸入速度相對過快有關,通過減慢或停止胰島素的輸入后糾正。

4 小結

應用TPN時,胰島素采用加入營養液袋法和同步三通泵注法都是可行的,而且兩種給藥途徑對病人血糖、尿糖的影響差異無統計學意義。在整個輸注過程中應關注因輸液器材對胰島素的吸附而影響血糖的控制效果,選擇低吸附性的非PVC材質作為全合一營養液的容器;此外,即使每天相同的營養配方,胰島素的用量也要根據病情的變化、并考慮它的活性和濃度的變化來隨時調整,在護理過程中必須密切觀察和監測病人的血糖變化,及時發現低血糖,及時處理。

(本文得到龍浩教授課題組的大力支持,特此鳴謝。)

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