推進縣鄉村醫療衛生資源統籌配置改革

文/金興盛

（作者為浙江省發展和改革委員會副主任）

建 立健全基層農村醫療衛生服務體系，是近期深化醫療衛生體制改革的五大重點改革之一。根據省領導指示，省發改委會同省政府辦公廳、衛生廳、財政廳組成聯合調研組，先后赴杭州拱墅區、余姚市、桐鄉市、新昌縣、遂昌縣、慶元縣等11個縣（市、區）調研，召開多個座談會，實地走訪縣鄉村三級醫療衛生機構和基層代表，在此基礎上，提出了縣鄉村醫療衛生資源統籌配置改革的對策建議。

主要做法與經驗借鑒

從調研情況看，近年來各地緊緊圍繞整合醫療衛生資源、提高配置效率、促進均衡發展，積極改革創新，探索出了縣鄉村醫療衛生資源統籌配置改革的多種模式，取得較為明顯成效。概括起來，主要有以下五類：

模式一：社區衛生集團化改革

以杭州拱墅區為代表。自2008年4月開始，拱墅區啟動社區衛生服務管理集團化管理改革，開創全國先例。主要做法：（1）統一機構設置。組建區社區衛生服務管理集團，受區衛生局委托負責統籌協調轄區內社區衛生服務中心相關事務。人員由區衛生局職能科室和各社區中心抽調組成，不增新編。（2）統一人員調配。建立專業技術人員引進和系統人才柔性流動機制，明確編制不動、人員流動。根據工作需要，由管理集團統一調配衛技人員包括高級職稱專家到偏遠社區服務，打破用人地域限制。（3）統一財務和物資管理。由管理集團向各社區衛生服務中心委派主辦會計，嚴格執行統一會計制度。各社區衛生服務中心實行收支兩條線管理，對服務站全面實行一體化管理。建立藥械集中采購領導小組，對各社區衛生中心的藥械和各類物資集中采購供應；實行基建一體化，從項目審批、設備招標到施工管理由集團一個口子運作。

這一模式的運營成效，突出體現在“一降一升”：一是通過集中統一配置資源，降低管理成本。二是通過集中優勢資源打造品牌，提升發展水平。在統籌管理和互連互通的基礎上，集中精力培育中醫藥、老年關懷等特色品牌，形成特色錯位優勢，在當地形成相當知名度，有效提升社區衛生發展后勁。

模式二：縣鄉衛生聯動改革

按聯動的緊密程度，具體有兩種：一是松散型聯動，以杭州臨安市的“縣鄉托管”為代表;二是緊密型聯動，以嘉興桐鄉市的“一院多站”為代表。

——臨安市“縣鄉托管”的主要做法：（1）派駐管理、獨立核算。自2007年開始，臨安市確定由市人民醫院對地處偏僻的昌北社區衛生服務中心進行托管試點。人事上由人民醫院院長兼任社區衛生服務中心主任，財務上被托管單位繼續獨立核算。（2）加大投入、重點幫扶。市人民醫院先后投入100余萬元對昌北社區進行設備投入和改造；定期派出高年資醫務人員駐點坐診進行業務指導，不定期選派基層業務骨干赴人民醫院進修培訓；積極幫助建立健全科學規范的醫院管理制度。其優點突出體現在“兩促”：一是從制度上，促使以強帶弱的幫扶落到實處。縣級醫院真心從投入幫扶、人才幫帶到管理輸出，使被托管方迅速提升服務水平，業務量一年即實現翻番。二是從機制上，促使以上帶下的雙向轉診落到實處。縣級醫院從責任到利益，自覺與鄉鎮衛生機構進行分工合作和優勢互補，偏遠山區群眾在家門口就享受到市級醫院的醫療服務，實現了政府醫療資源配置效率與群眾信任度的雙提升。

——桐鄉市“一院多站”的主要做法：（1）一套班子、兩塊牌子。桐鄉市中醫院為二級甲等綜合性醫院，同時增掛醫院所在地的梧桐街道社區衛生服務中心，管理下屬30個社區衛生服務站。（2）實行人、財、物一體化管理。醫院與社區衛生服務中心在醫技人才配置上相互貫通。這一屬地化捆綁式聯動的最大優點是，體現在“兩借”：縣中醫院借社區機構貼近基層的布點優勢擴展市場，社區機構借縣中醫院的品牌優勢提升服務水平，在一體化實踐中逐步形成中醫藥融合社區服務的獨特競爭優勢，成為全國社區衛生的示范點。

模式三：鄉村衛生一體化改革

以湖州市為代表。目前湖州市的社區衛生服務站規劃布點建成率在80%以上，鄉（鎮）村一體化管理率達到96.2%，率先在全省基本實現農村社區衛生服務全覆蓋。主要做法：（1）城鄉一體化規劃布點。所屬市縣都制訂城鄉社區衛生服務機構設置規劃，鄉鎮所在地的衛生院轉型為社區衛生服務中心，社區衛生服務站按步行15-20分鐘的服務半徑設置。（2）政府、集體分級分擔。建站用地由村里無償提供，政府給予適當補助，衛生和鄉鎮牽頭實施。對每個新建社區服務站，政府一般按6-10萬元以獎代補。（3）鄉（鎮）村一體化規范管理。服務站定位為社區衛生服務中心的派出機構。體制上實行由鄉（鎮）村一體化的“五統一”管理，即統一藥品、統一財務、統一分配、統一任務、統一考核。

從湖州等地的實踐看，這一模式的突出成效體現在“三滿意”，即農民群眾滿意，農民在家門口得到安全、便捷、實惠的基本醫療服務；政府滿意，特別是農村公共衛生工作得到有效落實；鄉村醫生滿意，收入普遍穩定，養老等后顧之憂得以解決。

模式四：醫療資源功能整合改革

以寧波余姚市為代表。余姚市著眼于解決臨床檢驗資源重復建設、投入產出效益低、重復檢查、檢驗結果不互認等難題，自2007年起積極探索組建全市統一的臨床檢驗中心。主要做法：（1）整合功能，設置機構。結合市人民醫院遷建，依托原人民醫院檢驗科組建成立市臨床檢驗中心，具有獨立法人資格，單獨建賬，服務范圍為全市各級醫療機構。取消其他醫院的臨床檢驗職能，人員組合到市檢驗中心。（2）統籌管理，促進共享。設置相對獨立和封閉的物流系統，送檢標本由專用車輛收集，檢驗報告通過專用網絡傳送；建立合理分配機制，所得利潤按所提供的標本數量進行分配，保證各醫院的合理收益；建立質量控制機制，集中專家資源嚴格審核確認，提升診斷質量。

社區衛生集團化改革、管辦分離改革，范圍直指人、財、物等核心資源的統籌管理，改革力度較大

余姚市在總結經驗基礎上，積極探索籌劃組建衛生系統集中消毒供應中心、物資采購中心、影像會診中心等工作。這一模式抓住特定醫療衛生服務環節進行橫向功能整合，其優點體現在“兩最”：一是促進政府共性醫療資源配置效率的最大化，通過集中共建，有效扼制各醫院各自為政重復建設的沖動；二是促進醫療機構重復檢查的最小化，通過聯動互認，有效減輕群眾看病負擔。還通過聯動區域內鄉鎮社區衛生機構，有效降低基層的漏診和誤診率，社會效益十分顯著。

模式五：管辦分離改革

以麗水遂昌縣為代表。遂昌縣為浙江首批確定的公共服務均等化聯系點，目前正在著手開展以管辦分離為核心的城鄉醫療衛生一體化改革探索。主要內容：（1）成立醫管中心。受醫管委（由政府分管領導任組長，由政府、社會、醫院三方組成）委托，醫管中心負責全縣公立醫療機構的資產、人事、藥品設備耗材采購等統一管理。醫管中心與縣衛生局合署辦公，人員由衛生局及公立醫療機構的相關職能科室整合形成。（2）整合優化縣城醫療資源。制訂縣人民醫院與縣中醫院功能整合方案，重新對專業科室設置、人員和設施配備進行優化組合，建立差異化發展機制，避免重復建設和無序競爭。（3）探索建立縣鄉村醫療衛生資源一體化發展機制。以縣醫管中心為平臺，統籌管理人才、技術、物資采購等核心資源。包括依托醫管中心實行人事代理制，變單位人為行業人；適時組建全縣統一的醫療輔助檢查中心、醫療后勤保障中心，促進縣域內檢驗、放射等輔助醫療資源的共建共享，促進公立醫療機構從藥品到設備物資的統一采購和配送。

綜合比較以上五類改革模式，基本判斷如下：（1）從改革方向性來看，社區衛生集團化改革、管辦分離改革，實行全方位的統籌整合，改革比較徹底。改革平臺新組建醫管中心，改革跨度涵蓋縣鄉村三級醫療衛生資源的縱向整合，改革范圍直指人、財、物等核心資源的統籌管理，改革力度較大。但這兩類改革模式的推行，直接涉及現行管理體制的變革和既得利益格局的調整，必須以認識的高度統一為基礎，改革成效很大程度取決于當地主要領導的決心、改革的群眾基礎以及改革時機的成熟度。

（2）從改革現實性來看，鄉(鎮)村衛生一體化管理改革、縣鄉聯動改革、醫療資源功能整合改革，針對性較強，尤其是鄉村衛生一體化管理改革在面上推行的時機和條件基本成熟(目前全省面上鄉村衛生一體化管理改革面已達26%，嘉興、湖州分別在99%和96%以上)。這三類改革模式，雖然限于局部的變革，但從最現實、最具需求的突破口入手，有針對性地解決了一定層面的縱向聯動和橫向功能整合問題，改革成本較低，利于先起步，以點帶面。

（3）從改革適應性來看，五類改革模式各有其適用范圍，不少方面還需要在今后的實踐中進一步加大研究和探索力度。社區衛生集團化改革模式，比較適合城鄉一體化基礎相對較好的區域，屬于多個社區衛生服務中心的聯合共同體，今后在實踐中要進一步探索如何建立與大醫院的有效合作機制等問題；縣鄉托管改革模式、一院多站改革模式，分別適合一對一的以強帶弱的衛生幫扶，與屬地化的大院帶小院聯動，且被托管單位不宜一味擴面，今后在探索中要更多關注聯動的上下利益均衡問題，關注聯動要有利于做強做大縣級醫院的龍頭地位；醫療資源功能整合改革模式，要更多依托強勢單位，并注意處理好共建共享下的利益分配關系，實現整體與局部的雙贏；管辦分離改革模式，要在今后的實踐探索中重視處理好衛生局的“管”與醫管中心的“辦”的關系，實現真正意義上的管辦分離。

總體來看，各地積極探索多類型的縣鄉村醫療衛生資源統籌配置改革實踐，創造積累了許多有益經驗，為全省面上改革打下了扎實基礎。

改革思路與對策建議

在全面分析和綜合比較的基礎上，對浙江推進縣鄉村醫療衛生資源統籌配置改革，提出以下基本思路：

——改革的立足點和方向，要堅持農村醫療衛生的公益性、基層醫療服務的公平可及性，致力于解決醫療衛生資源不足和配置效率不高并存、城鄉醫療衛生發展不平衡的突出問題，堅定不移地以統籌的理念、改革的手段，推進城鄉醫療衛生資源的優化整合和共建共享，形成“大院帶小院、縣院帶鄉鎮、鄉鎮帶村級”的統籌發展城鄉醫療衛生的新格局。

——改革的內容和重點環節，要緊緊抓住縣鄉村三級醫療衛生服務的上下聯動、人財物三大核心資源的統籌管理這一主線，以均衡配置為導向，建立縣帶鄉、鄉帶村的聯動發展的新機制；以效益提升為導向，建立技術設備共建共享的新機制；以滿足需求為導向，建立縣域人才統籌調配和柔性流動的新機制。

——改革的主體和路徑，以縣市為單位，立足實際，因地制宜，自愿選擇，可以是全方位改革，也可以是局部環節的變革；注重調動各方積極性，促進利益均衡下的資源配置優化，確保可持續運作。具體來說，開展“2+X”為主要內容的改革試點，其中，“2”為必選改革項目，包括鄉（鎮）村衛生統一管理改革、鄉鎮衛生院定性定編改革；“X”為自選改革項目，包括縣鄉聯動改革、社區衛生集團化改革、管辦分離改革、醫療資源功能整合改革等。通過改革試點，積極推動縣鄉村三級聯動和橫向整合。

——改革的方法和突破口，尊重基層和群眾首創精神，鼓勵先行先試，多元化、多層面、多形式探索，在實踐中總結探索成熟經驗。注重遠近結合、突出重點。縣鄉聯動，近期要把突破口放在在縣域人才一體化管理改革上；鄉村聯動，要把突破口放在鄉（鎮）村衛生統一管理改革上。

按照以上思路，從浙江實際出發，近期要緊緊抓住新一輪醫改推進農村醫療衛生服務體系建設的重要契機，從最現實、最具條件的突破口入手，抓好三項重點改革、建立三個新機制。具體建議如下：

改革突破口之一：把村衛生室（社區衛生服務站）網底建設擺上重要位置，建立鄉（鎮）村衛生統一管理的新機制

村衛生室（社區衛生服務站）建設是浙江農村醫療衛生服務體系最基層的網底、最薄弱的環節。實踐證明，哪里的鄉（鎮）村衛生一體化管理改革做得好，那里的農村醫療衛生服務工作就走在前列。浙江完全應該也有條件，全面啟動新一輪村衛生室的標準化建設，全面推行鄉（鎮）村衛生統一管理的新機制。重點是解決好三個“有”：有服務設施、有人員保障、有政策支撐。

——建立多元化、多渠道、多形式的建設投入機制。一是規劃上，由各市縣為主體，按照三年內實現村級衛生服務全覆蓋的要求，科學合理規劃村衛生室（社區衛生服務站）的布點，分步實施到位。原則上按步行20分鐘的服務半徑設置，不求村村建。二是投入上，充分發揮政府、集體、部門等多個投入主體的作用，實行“鄉鎮和衛生牽頭，村里出地、財政補助”方式。三是建設上，可以標準化新建，也可以充分整合利用現有鄉鎮和村的公用設施輔以改擴建。欠發達地區還可以從租賃農民用房起步，按衛生設施標準裝修改造。從2009年起省財政設立村衛生室建設專項建設資金，區分地區按比例給予以獎代補，各市縣也相應加大配套投入。

——全面推行鄉（鎮）村衛生統一管理的體制。一是所有納入規劃布點的社區服務站和村衛生室，要建立鄉（鎮）村統一管理的體制，實行人員、機構、業務、財務、藥品“五統一”管理。二是中心和站實行統一法人，實行統一建賬、分類核算，新農合信息網絡延伸到村站接口連網。三是對沒有納入規劃布點、以個體經營為主的村衛生室，要建立健全規范管理制度，有條件的也要積極推行統一管理。

——建立完善鄉村醫生分配保障制度。重點建立兩個補助機制：一是工資補助。實行鄉（鎮）村統一管理體制的村衛生室（社區衛生站），對原鄉村醫生可采用“入伍不占編”，簽訂勞動合同。合理確定工資標準，原則上不低于當地職工平均工資水平（目前村級衛生人員的年平均收入為2.87萬元，其中藥品收入占79%，若對照城鎮職工平均水平，實行藥品零差價后大致人均缺口1.99萬元）。二是社保補助。按照“承認歷史、分類施保、縣市實施、自原參加”的要求，穩步解決鄉村醫生的養老保險問題。原則上納入鄉（鎮）村統一管理體制的鄉村醫生，對符合參保年齡的，參加城鎮職工基本養老保險；對預計到達退休年齡時繳費不足15年的，以及超過退休年齡仍在執業的，參加城鎮居民養老保障或新型農民養老保障。對離崗鄉村醫生以及在崗但沒有納入鄉（鎮）村統一管理體制的鄉村醫生，可考慮按其從事農村公共衛生工作年限，由當地政府給予一次性補助（比如參照杭州最低標準每人每月20元）。省財政主要依據農村衛生服務人口數量，區分地區按比例給予定額工資津貼和參保補助。

改革突破口之二：把鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）機構定性擺上重要位置，建立縣域衛生人才聯動管理的新機制

鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）是農村醫療衛生服務體系上承下傳的重要樞紐。廣東、江蘇、福建等多個省市已經出臺了鄉鎮衛生院的人員編制等政策。抓緊啟動鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）機構定性定編改革，建立縣域衛生人才一體化管理的新機制，勢在必行。

——全面推進鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的定性定編改革。一是政府舉辦的鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），定性為社會公益性衛生事業單位。二是鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的人員編制，原則上按每萬人口13-15名的標準配備（省編辦據此估算，全省應核定事業編制4.29-4.95萬名，減去現有的3.5萬名實際編制，大致需增加編制0.79—1.45萬名）。三是政府舉辦的鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）在編人員的工資待遇，要與當地事業單位平均工資水平相銜接。各級財政可綜合考慮服務人口、業務績效等因素，實行綜合定額補助。

——積極探索縣域農村衛生人才一體化管理和柔性流動的改革。一是自定性定編改革之日起，農村社區衛生服務人員的編制總數，實行縣域范圍內一個口子統籌使用，打破用人地域限制。二是實行人事代理制、全員聘任制、評聘分開制。有條件的地方可建立縣域衛生人事代理中心，對縣域各級醫療機構所有在編人員實行統一管理，根據各單位需求實行委派和調配，定期考核、不定期輪崗，實現縣鄉之間的縱、橫向流動。三是建立能上能下、能進能出的充實更新機制。按照“老人老辦法、新人新辦法”的要求，對新招聘的醫學畢業生，人事一律落在管理中心，先到縣醫療機構規范化輪崗取得執業資格（2年左右），然后統一不定向地安排到農村社區衛生服務機構，變單位人為行業人。縣鄉兩級編制內人員的公開招聘，優先從農村社區衛生服務機構工作三年以上的人員中選拔。縣級醫療機構晉升高級職稱的人員，必須按規定到農村社區衛生服務機構輪崗一定時限。

——全面啟動全科醫生培養培訓。一是抓緊制訂全科醫生培養培訓規劃。二是大力實施“農村衛生人才招聘行動計劃”和“訂單式定向培養農村社區醫生計劃”，重點解決欠發達地區農村執業醫師緊缺的問題。三是建立農村衛技人員定期免費進修培訓制度，鼓勵在崗人員通過培訓轉崗成為全科醫生。對長期在農村基層工作的衛技人員，在職稱晉升、待遇等方面給予政策傾斜。

改革突破口之三：把基層醫療衛生機構實施基本藥物制度擺上重要位置，建立農村醫療衛生服務體系統籌管理的新機制

根據國家醫改部署，政府舉辦的基層醫療衛生服務機構必須先行實施基本藥物制度。目前浙江鄉村兩級醫療機構藥品收入依然占到了73%以上，機構虧損面在22%以上。對此，必須從落實責任、加大投入到管理運行各方面，建立農村醫療衛生服務體系統籌管理的新機制。

——建立穩定的農村醫療衛生投入保障機制。一是投入上，要確立政府對農村醫療衛生投入的主導地位，新增衛生投入重點向農村基層傾斜。二是范圍上，政府負責對農村社區衛生服務機構的基本建設、設備購置經費，對其人員經費和承擔的公共衛生服務的業務經費進行專項補助。三是方式上，要大力推行鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）收支兩條線改革，實行縣域農村醫療衛生的集中統一會計核算，提高資金使用效率。

——積極推動縣鄉聯動的改革。一是做強做大縣級醫院龍頭，充分發揮三個中心即縣域醫療中心、人才培養中心、業務指導中心的作用。優化整合縣城醫療資源，有條件的地方可積極探索開展特定醫療服務環節包括醫療輔助檢查資源等功能整合改革試點，達到優質資源院間共建、縣鄉共享。二是建立縣域內自上而下的藥品供應采購、零差率定價機制，落實分工合作和雙向轉診制。積極支持優勢醫療機構以托管、兼并等形式帶動基層衛生機構。三是積極推動城市醫院與農村醫療衛生機構建立長期穩定的協作關系。積極開展以流動責任醫生、流動醫院等形式，到偏遠山區服務，提升農村基層醫療衛生服務水平。

——完善農村醫療衛生管理體制。一是強化政府分級責任，實行縣為主體，有條件的可縣鄉共建。省級重點加大轉移支付力度。二是積極探索管辦分離的有效形式，有條件的可探索成立醫管中心，統籌縣域醫療衛生資源配置管理。三是促進新農合、社區衛生服務、疾控、婦幼保健等信息的互聯互通、資源共享。建立健全省、縣、鄉鎮的遠程會診系統和視頻網絡系統。